葡萄膜炎的戰役

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一年三百六十日，多是橫戈馬上行。

葡萄膜炎的治療是一場大規模的戰役，是一場持久戰。為了能夠戰勝葡萄膜炎，首先需對疾病有充分的了解。知彼知己，方能百戰百勝。知彼，就是要知道葡萄膜炎是由于什么原因引起的；知己，就是要知道我們對付葡萄膜炎的手段有哪些。

知彼

葡萄膜炎的病因主要分為外因性、內因性和繼發性三種，其中外因性和內因性包括感染性的和非感染性的。

1.外因性病因：是由外界致病因素所致。

感染性外因：如細菌、真菌等經外傷或手術創口直接進入眼內，易引起化膿性炎癥。細菌主要是白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等；真菌主要是白色念珠菌。

非感染性外因：如機械性損傷、化學性燒傷、熱損傷、毒性刺激等均可引起葡萄膜炎。機械性眼損傷可發生局限性虹膜壞死和萎縮；堿燒傷和酸燒傷不僅破壞角膜，而且可引起嚴重的虹膜睫狀體炎；毒性植物、昆蟲的刺和毒液可引起滲出性葡萄膜炎；眼內銅異物可發生非感染性化膿性葡萄膜炎。

2.繼發性病因：繼發于眼部的疾病。

鄰近眼組織炎癥的蔓延：如由嚴重的角膜炎、鞏膜炎、視網膜炎引起。

眼睛附近組織的炎癥引起：如眼眶膿腫、化膿性腦膜炎等。

眼內毒素或刺激物的反應：如失明萎縮變性的眼球、長期視網膜脫離、眼內陳舊性出血、惡性腫瘤壞死都可引起葡萄膜炎。

3.內因性病因：內因性葡萄膜炎是葡萄膜炎的主要類型。

感染性內因：病原體或其產物通過血液播散，從身體其他部位進入眼內。包括結核、麻風、淋病、布氏桿菌、奴卡菌、貓抓病等細菌感染；梅毒、鉤端螺旋體病、萊姆病等螺旋體感染；巨細胞病毒、腺病毒、EB 病毒、艾滋病病毒、單純皰疹、帶狀皰疹、風疹、麻疹、腮腺炎等病毒感染；白色念珠菌、組織胞漿菌、隱球菌、孢子絲菌等真菌感染；弓形體、阿米巴、錐蟲等原蟲感染；蛔蟲、囊蟲、絲蟲、線蟲、血吸蟲等寄生蟲感染。

非感染性內因：很多內因性葡萄膜炎檢查不出病因，往往有免疫異常表現。如晶狀體源性葡萄膜炎、交感性眼炎、虹膜異色性虹膜睫狀體炎、青光眼睫狀體綜合征等，還包括伴有風濕病性關節炎的前葡萄膜炎，與全身疾病有關的小柳原田病、白塞病，及系統性紅斑狼瘡、結節病等相關的葡萄膜炎。

知已

1.感染性葡萄膜炎的治療：對于感染性葡萄膜炎的治療，要搞清感染微生物的種類，主要采用對癥治療。臨床上常見的感染性葡萄膜炎有化膿性眼內炎、結核性葡萄膜炎視網膜炎、梅毒性葡萄膜炎視網膜炎、麻風性葡萄膜炎、貓抓病、弓形體病、鉤端螺旋體葡萄膜炎、萊姆病、眼組織胞漿菌病、豬囊尾蚴病、眼弓蛔蟲病、急性視網膜壞死綜合征、巨細胞病毒性視網膜炎等。

化膿性眼內炎：多由細菌和真菌引起，治療可全身給藥、球結膜下和球旁給藥，也可玻璃體給藥，嚴重的可考慮玻璃體切除術。

結核性葡萄膜炎視網膜炎：可結膜下注射鏈霉素治療，應用增強機體抵抗力的藥物，規范抗結核治療。

梅毒性葡萄膜炎視網膜炎：青霉素是治療梅毒和梅毒性葡萄膜視網膜炎的主要藥物，如青霉素過敏，可口服四環素、紅霉素、多西環素。如有前葡萄膜炎，可用糖皮質激素點眼，還可用散瞳藥和非甾體消炎藥點眼。

麻風性葡萄膜炎：可用氨苯砜及其衍生物、利福平全身給藥，也可用鏈霉素結膜下注射。

貓抓病：是由漢塞巴爾通體經貓抓、咬后侵入人體而引起的感染性疾病，眼部主要以結膜炎和神經視網膜炎為主要表現，病程呈自限性。對于嚴重的病變，可使用多西環素、紅霉素、利福平、阿奇霉素等抗菌藥物治療。

弓形體病：是一種由剛地弓形體引起的人畜共患的寄生蟲病。弓形體病主要在家禽、家畜、野生哺乳動物及鳥類中流行，只有貓科動物的腸道內形成的囊合子才具有感染性。眼部以視網膜脈絡膜炎為主，眼底可有陳舊病灶和再發病灶。治療可使用乙胺嘧啶、磺胺藥物、螺旋霉素、林可霉素、克林霉素等；可全身或局部應用糖皮質激素以減輕炎癥；對于陳舊病灶可用光凝治療。

鉤端螺旋體葡萄膜炎：是鉤端螺旋體病的眼部表現，病原體為一種黃疸出血型鉤端螺旋體。全身應用大劑量青霉素治療，眼局部根據病情嚴重情況，可用抗生素、糖皮質激素和散瞳劑治療。

萊姆病：是一種以蜱為媒介的螺旋體感染性疾病，由伯氏疏螺旋體引起，累及皮膚、關節、神經、心臟、眼等多系統。所有眼部組織及眼眶組織都可受累。治療可口服阿莫西林、多西環素，可靜滴青霉素、頭孢曲松。病情嚴重的，可口服糖皮質激素。若眼底有大片視網膜血管無灌注區，可進行激光治療。

眼組織胞漿菌病：由莢膜組織胞漿菌所引起的一種傳染性很強的肉芽腫性疾病。眼部表現為眼底出現邊界清楚的萎縮灶、視盤周圍的視網膜脈絡膜瘢痕、黃斑區的脈絡膜新生血管。對黃斑中性凹外新生血管進行激光治療，對中性凹新生血管采用光動力治療。

豬囊尾蚴病：俗稱囊蟲病，是鏈狀帶絳蟲的幼蟲寄生人體各組織所致的疾病。眼部可累及玻璃體、視網膜、眼眶肌肉和神經。眼內豬囊尾蚴一旦發現，應立即手術取出，隨即進行藥物驅蟲治療。常用藥物有吡喹酮、阿苯達唑、氯硝柳胺等。

眼弓蛔蟲病：是由犬弓蛔蟲或貓弓蛔蟲的幼蟲侵犯眼內組織引起的感染性疾病。表現為單側眼底后極部或周邊部出現肉芽腫性改變。后極部肉芽腫表現為灰色或白色隆起，常伴有玻璃體炎癥和視力下降；周邊部肉芽腫表現為周邊眼底的白色隆起病灶，常伴有視網膜皺褶。眼弓蛔蟲病還可引起慢性眼內炎，表現為虹膜后粘連、玻璃體炎癥和視網膜脫離。治療以藥物驅蟲為主，可使用糖皮質激素和散瞳劑治療。可通過激光直接光凝幼蟲。對藥物治療不佳的患者，可進行玻璃體切割手術。

急性視網膜壞死綜合征：是由帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染引起的眼部疾病，表現為視網膜壞死、視網膜血管炎、玻璃體混濁和視網膜脫離。治療主要以抗病毒藥物為主，可采用靜脈注射、口服、玻璃體注射，主要藥物有阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、膦甲酸鈉等。可進行激光和玻璃體切割手術，防止視網膜脫離的發生。

巨細胞病毒性視網膜炎：是由巨細胞病毒引起的葡萄膜炎，免疫功能正常的人一般不患此病。免疫功能低下的人除了發生視網膜炎外，還可引起胃腸道疾病、中樞神經系統疾病、肺部疾病。治療多采用抗病毒藥物治療，藥物包括更昔洛韋、西多福韋、膦甲酸鈉等。

2.非感染性葡萄膜炎的治療：治療非感染性葡萄膜炎最常用的藥物是糖皮質激素，可眼局部使用，也可全身使用。但應注意其具有不良反應，可造成全身和眼部的并發癥。眼部的并發癥主要是青光眼和白內障。使用糖皮質激素，特別是長期使用，要采取相應的預防措施。對于慢性非感染性后葡萄膜炎，可在玻璃體內注射糖皮質激素緩釋劑，藥物可在數年內緩慢釋放，減少疾病的復發。

嚴重的非感染性葡萄膜炎，單獨使用糖皮質激素不能控制病情，可聯合使用環磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環孢霉素等藥物。這些藥物大多是烷化劑和抗代謝藥物，具有很強的毒性。可出現繼發性腫瘤、白血病、血小板降低、白細胞降低、再生障礙性貧血、不育、肝功能損害、腎功能損害、脫發、皮膚損害、精神病、繼發嚴重感染等癥狀，使用時要特別注意。

生物制劑目前也可用來治療非感染性葡萄膜炎。常用的生物制劑包括抗腫瘤壞死因子抗體、抗白介素抗體、抗淋巴細胞抗體、白介素受體拮抗劑或抗體、干擾素等。對于糖皮質激素和免疫抑制劑控制不理想或不能耐受的患者，如白塞病、兒童葡萄膜炎等，可考慮使用生物制劑。糖皮質激素影響兒童生長發育，兒童葡萄膜炎更適合使用生物制劑治療。

抗腫瘤壞死因子抗體包括英夫利西單抗、阿達木單抗、培塞利珠單抗、戈利木單抗等；抗白介素的抗體包括抗白介素1 的卡那單抗、抗白介素6 的托珠單抗、抗白介素17 的司庫奇尤單抗等；抗B 淋巴細胞的抗體為利妥昔單抗；抗T 淋巴細胞的融合蛋白為阿巴西普；抗T淋巴細胞的抗體為阿侖單抗；白介素1 受體拮抗劑為阿那白滯素；抗白介素2 受體的抗體是達珠單抗；干擾素為阿爾法干擾素。

“知彼知己，百戰不殆”。葡萄膜炎的治療是一場持久的戰役，需要醫生的智慧和堅持，也需要患者的耐心和信心。對于糖皮質激素治療非感染性葡萄膜炎，患者要遵守醫囑，不要輕易停藥。相信在醫生和患者的共同努力下，一定能夠徹底戰勝葡萄膜炎。