透析前注射左卡尼汀對糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)能量消耗及骨代謝的影響

吳 娛 孫曉梅

1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧調(diào)兵山 112700；2.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧調(diào)兵山 112700

糖尿病腎病是較為常見的一種糖尿病并發(fā)癥，目前臨床上對于該病的主要治療方法為血液透析，常見的并發(fā)癥為礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（mineral and bone disorder，MBD）等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及生命安全[1]。由于患者的腎臟功能出現(xiàn)嚴重障礙，導(dǎo)致了患者發(fā)生腎性貧血、電解質(zhì)紊亂，通常表現(xiàn)為乏力及消化不良等[2]。左卡尼汀又名左旋肉堿，是一種機體所需的低分子量氨基酸，具有一定的生物活性[3]。有研究將左卡尼汀用于預(yù)防左心室肥厚、貧血及提高胰島素敏感性等[4]，但對于改善患者營養(yǎng)狀況尚未得到明確定論，特別是對蛋白能量消耗（protein energy wasting，PEW）的研究較少。本研究回顧性分析遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院收治的70例糖尿病腎病行血液透析患者的臨床資料，探討糖尿病腎病血液透析患者透析前應(yīng)用左卡尼汀對PEW以及骨代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2018年10月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院收治的70例糖尿病腎病行血液透析患者的臨床資料，根據(jù)透析前是否應(yīng)用左卡尼汀，將其分為觀察組和對照組，每組各35例。納入標準：①確診為糖尿病腎病患者；②年齡18～85歲；③接受維持性血液透析3次/周，且持續(xù)時間超過6個月。排除標準：①合并心功能不全者；②合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并感染性疾病者；⑤患者有肝病且處于活動期。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患者均接受鈣磷代謝調(diào)節(jié)、血壓控制以及改善貧血等常規(guī)方案治療。采用高通量透析機（Fressenius 公司；ADM08/ABM 透析機）治療，使用聚砜膜透析器（廣州市佰年醫(yī)療器械有限公司；型號：F7HPS），超濾系數(shù)為40 mL/（h·mmHg），表面積1.6 m2。兩組患者均采用碳酸氫鈉作為透析液，每周接受3次透析治療，每次透析時間為4 h。血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。觀察組患者在透析結(jié)束前15 min給予左卡尼汀注射液1.0 g（廣州白云山明興制藥有限公司；國藥準字H20123426；生產(chǎn)批號：2015023），經(jīng)20 mL 生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，2～3 min 注射完畢，3次/周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前和治療后的25-羥基維生素D3、甲狀旁腺激素、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、瘦體重、血紅蛋白（Hb）、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。生化指標采用全自動生化儀（美國雅培C1600）檢測，試劑均使用與該儀器原裝進口的試劑（生產(chǎn)批號如下，甲狀旁腺激素：2015127；ALB：2015024；PA：2015117；CRP：2015097；LDL-C：2015076；TG：015056；HDL-C：2015539），25-羥基維生素D3采用放射免疫方法檢測。瘦體重=體重-脂肪重量，脂肪重量=體重×體脂率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PEW 相關(guān)指標的比較

治療前，兩組患者的各項PEW 相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者治療后的PA、ALB、膽固醇以及瘦體重高于治療前，CRP、LDL-C、TG、HDL-C水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者治療后的TG水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的PA、瘦體重、ALB 水平高于對照組，CRP、LDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的血紅蛋白、膽固醇、HDL-C以及TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后PEW 相關(guān)指標的比較（）

表1 兩組患者治療前后PEW 相關(guān)指標的比較（）

組別 PA（mg/L）ALB（g/L）CRP（ng/L）血紅蛋白（g/L）瘦體重（kg）膽固醇（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）觀察組（n=35）治療前治療后t值P值對照組（n=35）治療前治療后t值P值27.95±7.12 38.89±6.09 3.119 0.001 35.48±6.14 38.29±6.88 1.803 0.038 7.58±0.98 4.22±0.68 16.665＜0.001 99.47±12.54 100.24±13.14 0.482 0.537 47.68±7.28 53.76±7.58 3.423 0.001 2.76±0.54 2.81±0.79 3.442＜0.001 1.42±0.43 1.39±0.34 2.158 0.017 3.38±0.14 2.97±0.12 13.155＜0.001 1.79±0.68 1.28±0.37 3.897＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值28.02±6.88 28.62±7.54 0.348 0.365 0.381 0.331 10.774＜0.001 35.74±6.22 36.01±5.98 0.185 0.427 0.982 0.232 1.989 0.034 7.12±0.91 6.98±0.88 0.654 0.258 0.447 0.602 12.990＜0.001 100.01±15.24 100.22±14.68 1.123 0.152 0.460 0.420 0.765 0.339 47.59±6.87 49.04±6.96 0.878 0.192 0.602 0.445 8.098 0.023 2.69±0.52 2.79±0.61 0.738 0.232 0.334 0.409 0.450 0.409 1.37±0.26 1.31±0.27 1.578 0.060 0.782 0.243 0.602 0.896 3.39±0.15 3.42±0.17 0.783 0.218 0.765 0.098 11.087＜0.001 1.76±0.67 1.27±0.34 3.858＜0.001 0.553 0.342 0.334 0.603

2.2 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標的比較

治療前兩組患者的甲狀旁腺激素和25-羥基維生素D3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的甲狀旁腺激素和25-羥基維生素D3水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素水平低于對照組，25-羥基維生素D3水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標的比較（）

表2 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標的比較（）

組別 甲狀旁腺激素（ng/L） 25-羥基維生素D3（ng/mL）觀察組（n=35）治療前治療后t值P值對照組（n=35）治療前治療后t值P值409.64±212.36 238.69±220.14 3.306 0.001 16.99±6.14 14.19±6.44 3.128 0.017 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值400.19±203.54 388.14±204.55 0.247 0.403 0.228 0.764 9.087＜0.001 17.01±6.42 11.96±6.34 0.623 0.039 0.354 0.609 10.868＜0.001

3 討論

2008年，國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會專家組提出將PEW 即患者體內(nèi)蛋白與能量儲備下降的狀態(tài)來衡量慢性腎臟病（CKD）患者的慢性消耗、營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)的程度[5-6]，事實上PEW 確實是CKD患者普遍存在的狀況，相關(guān)研究曾證實了有超過半數(shù)的透析患者出現(xiàn)PEW，這嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，并一定程度地增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。左卡尼汀是一種主要存在于哺乳動物肌肉內(nèi)的天然化合物。健康人群通過飲食攝取及肝腎合成來積累肉堿含量，而腎臟則完成對肉堿的排泄和重吸收作用，機體內(nèi)肉堿的平衡需要在腎臟陽離子轉(zhuǎn)運體重吸收功能正常的情況下才能維持，而透析患者由于腎臟功能下降會導(dǎo)致肉堿重吸收明顯不足，這是機體缺乏肉堿的最主要原因[9-10]。肉堿水平得到補充后有利于骨骼肌蛋白的合成，阻止肌肉量減少，但是類似研究的報道在國內(nèi)外并不多見。前白蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白是臨床上用來衡量患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)是否充足的重要指標，也作為是否發(fā)生PEW的判斷標準[11-13]。相關(guān)研究顯示，若MBD患者出現(xiàn)低體重指數(shù)（BMI＜23 kg/m2）、低蛋白血癥（ALB＜40 g/L）時，會明顯增加其死亡率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的PA、ALB、膽固醇以及瘦體重高于治療前，CRP、LDL-C、TG、HDL-C水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者治療后的TG水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的PA、瘦體重、ALB 水平高于對照組，CRP、LDL-C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的血紅蛋白、膽固醇、HDL-C以及TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示透析前應(yīng)用左卡尼汀令患者血晶體滲透壓增加，穩(wěn)定患者在透析過程中的血壓，可以明顯提高患者的耐受性。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素水平低于對照組，25-羥基維生素D3水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示透析前給予左卡尼汀對改善骨代謝指標也具有積極的作用。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者透析前應(yīng)用左卡尼汀可以改善PEW、骨代謝紊亂，適合在臨床上推廣應(yīng)用。本研究存在不足：①未能對左卡尼汀的血藥濃度變化進行監(jiān)測，因此對左卡尼汀的血藥濃度與作用效果之間的關(guān)系，以及在透析后應(yīng)用左卡尼汀的治療效果均未得到驗證；②本研究中無法對兩組患者血液、尿液中的肉堿水平進行檢測，在今后的在工作中仍需要進行大量的前瞻性雙盲研究來驗證本研究結(jié)果。