實時動態血糖監測對糖尿病患者血糖干預效果的影響

宋樂芹 林紹志 劉丙國 郭 敏 馬立民 李現財

山東省濰坊內分泌與代謝病醫院內科，山東臨朐 262600

血糖監測是糖尿病管理中的重要環節，血糖監測的結果能夠幫助判斷糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，了解病情的變化，指導臨床治療方案的調整。目前，臨床中的血糖監測方法有多種，其中自我血糖監測（SMBG）是血糖監測的基本方法[1]，但無法完整反映患者的全天血糖譜，很難發現高低血糖變化。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖（8～12 周）控制水平的“金標準”[2]，但對血糖的評估存在“延遲效應”，同樣不能反映低血糖的風險和血糖波動的特征。無論是SMBG 還是HbA1c，都不能精細反映血糖的波動情況。因此，實時動態血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）技術成為傳統血糖監測方法的有效補充[3]。本研究采用CGM 對血糖監測指標的干預效果進行觀察，以期為CGM的臨床普及提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年5月在濰坊內分泌與代謝病醫院住院的240例糖尿病患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組各120例。對照組男72例，女48例；年齡（50.9±11.0）歲；1型糖尿病26例，2型糖尿病94例；病程（11.0±5.0）年；已出現并發癥27例；高中以上文化程度45例。觀察組男66例，女54例；年齡（48.5±10.2）歲；1型糖尿病29例，2型糖尿病91例；病程（10.8±5.3）年；已出現并發癥31例；高中以上文化程度49例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經濰坊內分泌與代謝病醫院醫學倫理委員會批準，所有參與研究者均充分告知并簽署書面知情同意書。納入標準：①符合WHO 1999年糖尿病診斷的1、2型糖尿病患者；②病程不限、血糖控制不佳者（HbA1c≥7%）；③性別不限、年齡≥18歲；④所有患者均能生活自理，且可以配合操作[4]。排除標準：①意識障礙、認知障礙、精神疾病者；②合并應激狀態者；③凝血功能異常者；④嚴重肝腎功能異常、心腦血管疾病者。

1.2 觀察方法

對于符合條件的患者，進行CGM 前由專職護士負責，做好入院宣教，交待佩戴CGM 系統的注意事項[5]。兩組患者均給予糖尿病常規治療，包括飲食與運動指導、胰島素注射，入院后檢測HbA1c；第2天開始佩戴實時CGM（共4 d）。對照組給予常規治療和護理，摘除CGMS后每3 天監測1次血糖譜（三餐前、三餐后2 h、午夜加凌晨末梢血糖），共監測2次，并根據血糖譜結果為依據調整降糖方案（CGM 中相關指標僅作數據采集），出院后做好隨訪。觀察組佩戴實時CGM期間，由專業護士進行針對性護理，詳細介紹CGM的原理、注意事項、作用，強調飲食、運動、情緒對血糖的影響，正確執行醫囑的重要性[6]，根據CGM 結果及時調整胰島素用量。出院后6周，再次佩戴實時CGM，強化患者日常管理的重要性，指導患者做好飲食、運動管理，合理用藥。出院12周，兩組患者再次檢測HbA1c、CGM。

1.3 設備與檢測

1.3.1 持續葡萄糖監測系統 采用美奇持續葡萄糖監測系統（RGMS-Ⅱ型），包括一次性血糖傳感器（探頭MQ-GSⅡ型）、血糖發射器（MQ-TSⅡ型）、血糖接收器（MQ-RSⅡ型）、用戶分析軟件（MQ-RGMSⅡ型）。RGMS 每3分鐘記錄1次血糖值，每天記錄480個血糖值，連續監測4 d。佩戴結束后，通過數據線連接到電腦的用戶分析軟件，下載圖譜進行分析。

1.3.2 糖化血紅蛋白檢測 采用深圳市雷諾華科技實業有限公司生產的全自動糖化血紅蛋白儀（HD-500），試劑由深圳市雷諾華科技實業有限公司提供，采用離子交換層析原理，檢測全血HbA1c。

1.4 觀察指標

觀察兩組干預前后的HbA1c 和CGM 中相關指標的變化情況，CGM指標包括血糖標準差 （SD）、平均血糖水平（MG）、空腹血糖（FBG）、早餐后2 h 血糖（2 h BG）、血糖＞3.9 mmol/L 且＜10.0 mmol/L的時間（time in range，TIR）及平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE）、高血糖時間、低血糖時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，數據比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組干預前的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時間、TIR、低血糖時間、HbA1c 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組干預后的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時間、TIR、低血糖時間、HbA1c 與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組干預后的MAGE、早餐后2 h BG 明顯低于對照組，TIR 明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組干預后的MG、FBG、HbA1c 低于對照組，高血糖時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組干預后的SD、低血糖時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組干預后的MAGE、早餐后2 h BG 低于干預前，TIR 長于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組干預后的MG、FBG、高血糖時間短于干預前，HbA1c 低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預后的SD、低血糖時間與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時間、TIR、低血糖時間、HbA1c 比較（）

表1 兩組患者的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時間、TIR、低血糖時間、HbA1c 比較（）

組別 SD（mmol/L）MAGE（mmol/L）MG（mmol/L）FBG（mmol/L）早餐后2 h BG（mmol/L）高血糖時間（h）TIR（h）低血糖時間（h）HbA1c（%）對照組（n=120）干預前干預后t值P值觀察組（n=120）干預前干預后t值P值2.02±0.76 1.96±0.72 0.628 0.531 3.36±1.35 3.21±1.22 0.903 0.367 9.70±2.09 9.54±2.01 0.604 0.546 8.96±1.99 8.72±1.84 0.970 0.333 11.19±2.35 10.98±2.26 0.706 0.481 7.80±3.88 7.61±3.52 0.397 0.692 12.76±3.63 13.25±3.68 1.038 0.300 1.27±0.60 1.20±0.57 0.927 0.355 8.04±1.94 7.92±1.75 0.503 0.615 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值1.98±0.78 1.88±0.75 1.012 0.312 0.402 0.688 0.843 0.400 3.30±1.34 2.77±1.12 3.324 0.001 0.346 0.730 2.910 0.004 9.56±2.04 8.93±1.75 2.568 0.011 0.525 0.600 2.507 0.013 8.82±1.96 8.26±1.64 2.400 0.017 0.549 0.583 2.044 0.042 11.22±2.29 10.24±2.08 3.470 0.001 0.100 0.920 2.639 0.009 7.81±3.84 6.70±3.25 2.417 0.016 0.020 0.984 2.081 0.039 12.88±3.65 14.60±4.03 3.465 0.001 0.255 0.799 2.710 0.007 1.23±0.61 1.15±0.52 1.093 0.275 0.512 0.609 0.710 0.478 8.05±1.94 7.46±1.68 2.518 0.012 0.040 0.968 2.077 0.039

3 討論

隨著我國人口老齡化進程和生活方式的改變，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[7]。長期存在的高血糖治療不達標可導致各種急慢性并發癥的發生。循證醫學證據表明，血糖長期達標可減少糖尿病慢性并發癥的發生，延緩其進展。

目前，臨床中的血糖監測方法包括SMBG、HbA1c、CGM 等，但是SMBG、HbA1c 各有其優缺點，最主要的是都不能精細反映血糖的波動變化。CGM是通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監測技術，可提供全面、連續的全天血糖信息數據，能發現許多常規監測方法無法發現的問題，便于對患者血糖和藥物、進餐、運動的關系進行準確反映，有利于患者飲食指導、用藥干預以及運動鍛煉[8]，提高護理滿意度[9]。CGM 采集的信息可以存儲在計算機內，便于查看。我院使用的實時CGM 每3分鐘更新1次血糖值，操作簡單，準確率高，對患者損傷小，能隨時查看血糖變化，便于臨床推廣應用。

MAGE是目前能真正反映血糖波動程度而不是離散特征的指標，優點在于其變化不依賴于血糖的整體水平，相似的HbA1c值，其MAGE可能差別很大[10]。有研究提出，MAGE是最能體現血糖波動的“金標準”[11]。正常人血糖波動幅度小，頻率高，而糖尿病患者餐后血糖波動幅度大，有效波動頻率低。血糖波動是糖尿病的獨立危險因素。曹宏偉等[11]的研究顯示，血糖波動和氧化應激存在相關性。平均血糖水平升高和血糖波動增大都會在2型糖尿病中造成氧化應激，吳剛等[12]的研究也證實在急性高血糖環境下，胰島素可以減少氧化應激和內皮功能失調的產生，為上述難題初步提供了較為一致的解釋。莫一菲等[13]認為，血糖波動可能是加速動脈粥樣硬化的重要原因。血糖波動是在糖化血紅蛋白控制理想的2型糖尿病患者中發生微量白蛋白尿的危險因素之一。本研究中，觀察組12周后的MAGE 較干預前及對照組都明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

TIR是指24 h 內葡萄糖在目標范圍內（通常為3.9～10.0 mmol/L，或為3.9～7.8mmol/L）的時間（通常用min或者h 表示）或其所占的百分比。已有一些研究和證據證明了TIR 與糖尿病微血管并發癥之間的相關性，并肯定了其在臨床試驗評估以及治療方案制訂等方面的積極意義，隨著更多循證證據的積累以及CGM研發的推進，TIR 未來有望超越HbA1c 成為血糖控制與管理的主要評估指標之一[14]。本研究中，觀察組在12周后的TIR 長于對照組及干預前，差異有統計學意義（P＜0.01）。在臨床治療方面，應注重TIR的變化，其能夠為調整治療方案提供切實的依據。

高血糖對糖尿病患者的慢性損傷逐漸引起人們的關注，有研究表明，血糖波動是糖尿病并發癥的獨立危險因素，良好的血糖管理成為糖尿病治療的重要方案[15]。通過對2018年2月～2020年5月在濰坊內分泌與代謝病住院的240例糖尿病患者進行實時CGM，發現實時CGM 在糖尿病患者的血糖監測中能夠實時反映血糖變化，有利于及時觀察SD、MAGE、MG、FBG、2 h BG、高血糖時間、TIR、低血糖時間，可以為臨床治療方案的制訂和調整提供可靠依據，為CGM 在臨床普及提供幫助。