早期腹腔鏡膽囊切除術治療膽源性胰腺炎的效果

王 昊 范永衛

遼寧省阜新市第二人民醫院（婦產醫院）普通外科，遼寧阜新 123000

膽源性胰腺炎是指因為膽汁異常反流至胰管，促使胰腺消化酶被激活，產生胰腺由自身消化出現的急性炎性反應，此病多見于50～60歲、體型偏胖的女性[1-2]?；颊叱Ｒ姷呐R床癥狀以腹痛、惡心、嘔吐、發熱為主，會引發患者膽絞痛、全身中毒及肝功能受損[3]。臨床研究認為，膽源性胰腺炎的最主要誘因是膽管疾病，膽囊結石是最常見的膽管疾病，因而行膽囊切除術便是膽源性胰腺炎的有效治療方式[4]。腹腔鏡膽囊切除術因為切口小、預后質量高等特點在臨床中的應用十分廣泛，已經成為膽源性胰腺炎臨床治療的首選方案。但是對于膽源性胰腺炎切除術時間及手術治療措施臨床上一直存在爭議，尚無統一的明文標準。鑒于此，本研究將阜新市第二人民醫院（婦產醫院）普通外科接診的88例膽源性胰腺炎患者作為研究對象，分別予以早期腹腔鏡膽囊切除術治療和延遲腹腔鏡膽囊切除術治療，并對臨床治療效果加以比較，以期為膽源性胰腺炎臨床治療方案制訂提供建設性的意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年10月阜新市第二人民醫院（婦產醫院）普通外科接診的88例膽源性胰腺炎患者作為研究對象，按照患者的治療意愿將其分為研究組和對照組，每組各44例。所有患者經影像學檢查、實驗室檢查等均符合膽源性胰腺炎臨床診斷標準，簽署相關的治療知情同意書。排除嚴重器質性疾病和治療依從性差的患者。研究組中，男18例，女26例；年齡51～68歲，平均（59.4±6.2）歲；原發病中膽囊結石19例，膽囊合并膽總管結石14例，膽總管結石11例。對照組中，男17例，女27例；年齡50～69歲，平均（58.6±7.2）歲；原發病中膽囊結石20例，膽囊合并膽總管結石12例，膽總管結石12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經阜新市第二人民醫院（婦產醫院）醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

研究組患者接受早期腹腔鏡膽囊切除術治療（首次住院48 h 內接受治療）：常規消毒后進行三孔手術，對于合并膽結石患者行腹腔鏡膽囊切除術、膽總管開取石術及T管引流術，如果術中出現膽囊破裂情況時，為避免腹腔受污染，應留置腹腔引流管，及時進行沖洗和引流。

對照組患者接受延遲腹腔鏡膽囊切除術治療（初次發病后1個月接受治療），手術方式與研究組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

治療總有效率評價標準如下。痊愈：患者臨床癥狀與體征均完全消失，實驗室指標均顯示正常，未出現假性胰腺囊腫；好轉：患者臨床癥狀與體征明顯改善或恢復正常，有75%以上的實驗室指標均恢復正常；有效：患者臨床癥狀與體征基本改善，有50%～75%的實驗室指標均恢復正常；無效：未達到上述指標。治療總有效率=（痊愈+好轉+有效）例數/總例數×100%。

手術指標包括手術時間、術后肛門通氣時間、住院時間、住院費用。并發癥指標包括肺部感染、呼吸窘迫綜合征、應激性潰瘍、胸腔積液。以血清丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）評價患者胰腺炎程度及肝功能損害程度。ALT、AST 正常值為0～40 U/L，AKP 正常值為0～150 U/L[5-6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

研究組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術指標的比較

兩組患者的手術時間、術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者的住院費用少于對照組，住院天數短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術指標的比較（）

表2 兩組患者手術指標的比較（）

組別 n 手術時間（min）術后肛門排氣時間（h）住院費用（元）住院天數（d）研究組對照組t值P值44 44 53.11±5.67 53.67±5.53 0.477 0.634 25.76±7.87 25.68±7.83 0.048 0.962 11 000±1331 15 643±2311 11.548 0.000 9.03±1.21 13.54±2.42 11.057 0.000

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

研究組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后不同時間段ALT、AST、AKP水平的比較

與術后1 d 比較，兩組患者術后3、7 d的ALT、AST及AKP水平呈現先升高后降低的趨勢（P＜0.05）；兩組患者組間各個時間段的ALT、AST 及AKP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后不同時間段ALT、AST、AKP水平的比較（U/L，）

表4 兩組患者術后不同時間段ALT、AST、AKP水平的比較（U/L，）

與本組術后1 d 比較，*P＜0.05

組別 ALT AST AKP研究組（n=44）術后1 d術后3 d術后7 d對照組（n=44）術后1 d術后3 d術后7 d 50.44±6.22 63.55±6.65*45.55±7.44*46.77±6.54 59.65±8.11*41.87±7.42*143.33±21.77 158.90±18.65*132.83±13.56*t 術后1 d 組間比較值P 術后1 d 組間比較值t 術后3 d 組間比較值P 術后3 d 組間比較值t 術后7 d 組間比較值P 術后7 d 組間比較值50.41±6.28 63.76±6.51*45.32±7.83*0.022 0.982 0.150 0.881 0.141 0.889 46.58±6.78 59.68±8.15*42.09±7.38*0.134 0.894 0.017 0.986 0.139 0.889 143.62±21.56 158.82±18.56*133.04±12.71*0.063 0.950 0.020 0.984 0.075 0.940

3 討論

臨床研究認為膽源性胰腺炎的病因主要是膽道炎及其毒素、壺腹部嵌頓、膽結石導致暫時性或功能性梗阻，膽源性胰腺炎的發病率占胰腺炎的50%[7]。患者常在進食后出現劇烈性腹痛，首先出現于右上腹，隨后向左肩及左腰背部放射。另外，早期患者常會發生反射性嘔吐，嘔吐物多為食物與膽汁。當前臨床對膽源性胰腺炎的治療以胃腸減壓、鎮痛、對癥支持治療及手術治療為主[8]。從膽源性胰腺炎發病機制來看，單純進行非手術治療無法徹底根除膽源性胰腺炎的病因，且有復發的危險性。因此，必須針對患者病情進行膽囊切除術治療。值得注意的一點是，如果不能盡早切除膽囊，則多數患者會在發病后的6個月內復發，此過程中患者會出現較多的并發癥，對其生命安全有較大的威脅，同時會增大治療難度[9-10]。

目前臨床對膽源性胰腺炎手術治療時機的選定依然存在爭議，相關臨床研究[11]認為，在確定膽源性胰腺炎手術治療時機時，需要嚴格按照患者的病情發展情況進行分析判斷，做好個體化分析，如對于膽總管梗阻的膽源性胰腺炎患者來說，應盡早開展手術治療。根本的原因在于一旦患者出現膽總管梗阻，即會導致膽汁出現逆流，繼而誘導胰酶活化，最終因胰腺自行消化而出現胰腺進行性液化壞死，對患者的生命安全造成嚴重的威脅。腹腔鏡膽囊切除術是膽源性胰腺炎臨床治療中常用的手術方式，其能有效切除病灶組織，且具有創傷小、切口小及預后質量高的特點，因而逐漸得到臨床認可，其應用范圍日益廣泛[13-14]。但是臨床對膽源性胰腺炎患者手術治療時間一直存在爭議，臨床有研究表明，對膽源性胰腺炎患者進行腹腔鏡膽囊切除術是防止胰腺炎復發的最有效手段，其中的手術治療時間選擇是手術成功的關鍵因素[15]?；颊咴诎l生胰腺炎后，因為受到炎癥的刺激與影響，不僅身體狀況會明顯下降，而且因為膽囊周圍出現的水腫與粘連等情況極大地增加了手術治療難度，也增加了手術的危險性與風險性[14]。隨著臨床對膽源性胰腺炎的研究日益深入，越來越多的臨床醫師認為，對膽源性胰腺炎患者進行早期腹腔鏡膽囊切除術可以有效降低手術風險，相比于延遲腹腔鏡膽囊切除術治療具有十分顯著的優勢[16-19]。

本研究中通過給予對照組患者延遲腹腔鏡膽囊切除術治療，研究組給予早期腹腔鏡膽囊切除術治療，結果顯示，兩組患者的手術時間、術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示早期膽源性胰腺炎無論是行早期腹腔鏡手術治療還是延遲腹腔鏡手術治療，手術治療環節與流程沒有太大的差異，術后肛門排氣時間也沒有太大的差異。比較兩組患者的住院時間與住院花費，膽源性胰腺炎早期腹腔鏡手術治療患者住院時間較短，所花費的費用也較少。分析原因主要是因為及早進行手術治療可以有效切除病灶，早日去除病因，患者手術所受到的創傷較輕，可以在短時間內得到恢復，預后質量高，進而減少住院費用。而延遲腹腔鏡手術治療雖然在手術環節上與膽源性胰腺炎早期腹腔鏡手術治療無差異，但會對患者胰腺炎及肝功能造成較大的損傷，患者術后需要接受一定時間的臨床治療與護理，住院時間必然長于早期腹腔鏡膽囊切除術治療，所花費的住院費用也高于早期腹腔鏡膽囊切除術治療。比較兩組患者術后并發癥發生情況，結果顯示，研究組患者的并發癥總發生率較低，而對照組發生肺部感染、應激性潰瘍及胸腔積液的例數均較高，并發癥發生率達到25.00%，遠高于研究組。由此提示早期腹腔鏡膽囊切除術治療可以去除病因，防止患者病情惡化，有效避免后遺癥的出現，具有很高的安全性，臨床治療效果顯著。兩組患者不同時間段ALT、AST、AKP 比較結果顯示，早期腹腔鏡膽囊切除術治療并不會加重胰腺炎程度及肝功能損傷程度，安全性高。另外，兩組治療效果的比較結果顯示，盡早接受腹腔鏡膽囊切除術可以取得更好的治療效果，且患者術后的預后質量更好，可取得良好的治療效果。劉會俠等[20]在研究中發現，研究組患者在發病后48 h 內接受腹腔鏡膽囊切除術治療后的并發癥發生率為4.0%，明顯低于接受延遲腹腔鏡膽囊切除術治療的對照組（12.0%）；且住院時間與治療總費用比較也存在差異，與本次研究結果一致，均表明對膽源性胰腺炎患者施以早期腹腔鏡膽囊切除術治療可以有效縮短住院時間，減少治療費用和并發癥，安全性較高，是一種值得臨床推廣的治療方式。

綜上所述，在膽源性胰腺炎臨床治療中，早期腹腔鏡膽囊切除術的治療效果優于延遲腹腔鏡膽囊切除術，其安全性較高，值得推廣。