腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石患者中的應用

馬 馳 賈友鵬

大連市中心醫院肝膽外科，遼寧大連 116033

膽囊結石是肝膽外科最常見疾病之一，具有病情復雜、發作緊急等特點，發作時易引發腹部疼痛，嚴重影響患者身心健康及生活質量[1-2]。因此，尋求有效的治療方式對改善患者生活質量尤為重要。既往臨床多采用腹腔鏡膽囊結石清除術治療膽囊結石，可將膽囊結石有效切除、取出，但臨床實踐發現，切除膽囊結石時多需將膽囊一并切除，影響膽囊正常生理功能，應用效果存在一定局限[3-4]。腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊結石切除術是于腹腔鏡、纖維膽道鏡共同觀察下實施手術，僅將結石取出，可保留膽囊，對膽囊功能影響較小[5]。目前腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊結石切除術在膽囊結石患者中的應用效果研究較少，尤其是對患者膽囊功能的影響。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石患者中的應用價值，為臨床應用提供有效指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月～2019年12月大連市中心醫院收治的80例膽囊結石患者臨床資料，將行腹腔鏡結石清除術治療的37例患者資料納入對照組，將行腹腔鏡聯合膽道鏡結石清除術治療的43例患者資料納入觀察組。對照組中，男21例，女16例；年齡43～68歲，平均（55.85±4.32）歲；體重指數（BMI）17.5～24.5 kg/m2，平 均（21.35±2.11）kg/m2；病 程5個月～8年，平均（4.32±1.31）年；結石最大徑1～3 cm，平均（2.11±0.62）cm；單發結石26例，多發結石11例。觀察組中，男25例，女18例；年齡43～69歲，平均（56.64±4.77）歲；BMI 17.5～24.7 kg/m2，平均（21.24±2.13）kg/m2；病程6個月～8年，平均（4.81±1.42）年；結石最大徑1～3 cm，平均（2.09±0.60）cm；單發結石27例，多發結石16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①具有手術切除指征；②膽囊壁厚度≤4 mm；③術前膽囊收縮率＞50%；④臨床資料完整。排除標準：①肝腎功能障礙；②伴有惡性腫瘤；③膽總管下段梗阻；④合并萎縮性膽囊炎；⑤合并急性胰腺炎或壞疽性膽囊炎；⑥未完成治療或隨訪者。

1.2 方法

兩組均于術前完善血常規、肝腎功能等相關檢查，手術選用全麻方式，于氣管插管下實施手術操作。

對照組行腹腔鏡結石清除術治療，取患者足高頭低位，常規消毒、鋪巾后，于其臍下作約1 cm 弧形切口，置入Trocar 管建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持于10～12 mmHg；在腋前線交匯肋弓部位下側、肝圓韌帶右側部位分別進行穿刺，并置入腔鏡觀察膽囊與四周組織有無粘連、膽總管與膽囊三角位置等；根據實際情況對膽囊三角進行解剖，充分分離膽囊組織后，將結石切除、取出，注意切除過程中避免損傷四周組織及膽管，若膽囊張力較高，可對膽囊進行穿刺，并抽出部分膽汁，便于抓持；于腔鏡下觀察結石殘余情況，無殘余即可應用電凝刀止血，并常規放置引流管。術后要求患者禁食、禁飲，予以3～5 d 抗生素抗感染、補液等治療，并根據愈合情況將引流管拔除。

觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡結石清除術治療，先行腹腔鏡結石清除術治療，手術方式與對照組相同；觀察膽囊管、膽總管相交處血管分布情況，確認無血管后，在膽總管前壁作切口，切口長度約1 cm，然后置入膽道鏡觀察；應用取石網將結石全部取出后，對膽總管進行徹底沖洗，并于膽道鏡下觀察有無殘余結石；使用吸引器充分吸盡液體，術畢應用電凝刀止血，置入引流管。術后處理方式與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組術后均以電話隨訪或上門隨訪方式隨訪3個月。①結石清除率：于術后3個月應用超聲檢查患者結石清除情況，統計兩組結石清除率（結石清除率=術后清除個數/術前結石個數×100%）。②圍術期指標：統計兩組手術總用時、術中出血量、總住院時間。③胃腸功能：統計兩組術后肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復等耗時。④膽囊收縮率：于術前、術后3個月，要求患者檢查前1 d 晚8∶00 開始進食，在檢查當天8∶00～9∶00 應用B超測定膽囊最大直徑（L）、前后徑（H）、橫徑（W），以Dodds 公式（膽囊容積=0.52×L×W×H）得出膽囊容積；在空腹檢查后予以脂肪餐食用（大概2個煎蛋），于餐后1 h 再次應用B超測定相關指標，并計算出餐后膽囊容積，按照膽囊收縮率公式[膽囊收縮率=（空腹膽囊容積-餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%]得出膽囊收縮率。⑤并發癥：統計兩組術后切口感染、膽汁淤積、肺部感染等發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率的比較

觀察組術前結石個數為53個，術后3個月清除個數為53個，結石清除率為100.00%；對照組術前結石個數為59個，術后3個月清除個數為51個，結石清除率為86.44%。兩組的結石清除率比較，差異有統計學意義（χ2=7.739，P=0.005）。

2.2 兩組患者圍術期指標的比較

兩組的手術總用時、術中出血量、總住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍術期指標的比較（）

組別 手術總用時（min） 術中出血量（mL） 總住院時間（d）觀察組（n=43）對照組（n=37）t值P值89.46±7.62 88.56±7.59 0.528 0.599 35.62±4.23 36.26±4.51 0.654 0.515 6.34±1.23 6.35±1.42 0.034 0.973

2.3 兩組患者胃腸功能指標的比較

觀察組的術后肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者胃腸功能指標的比較（h，）

表2 兩組患者胃腸功能指標的比較（h，）

組別 肛門首次排氣時間 首次排便時間 腸鳴音恢復時間觀察組（n=43）對照組（n=37）t值P值15.26±3.52 21.26±3.33 7.793 0.000 37.45±12.31 43.26±12.53 2.088 0.040 9.26±2.26 14.52±2.33 10.232 0.000

2.4 兩組患者手術前后膽囊收縮率的比較

觀察組術前和術后3個月的膽囊收縮率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組術后3個月的膽囊收縮率低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3個月的膽囊收縮率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后膽囊收縮率的比較（%，）

表3 兩組患者手術前后膽囊收縮率的比較（%，）

組別 術前 術后3個月 t值 P值觀察組（n=43）對照組（n=37）t值P值63.26±10.26 64.51±10.34 0.541 0.590 66.57±11.26 48.57±10.36 7.396 0.000 1.424 6.624 0.158 0.000

2.5 兩組患者并發癥總發生率的比較

觀察組切口感染1例，肺部感染發生例數1例，總發生率為4.65%；對照組切口感染2例，膽汁淤積1例，總發生率為8.11%。兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.030，P=0.862）。

3 討論

膽囊結石是臨床常見及多發的膽道疾病，其多因肥胖、高脂肪飲食所導致，具有較高病發率，且隨著人們生活飲食結構的改變，該病病發率逐年增長，對患者身心健康及生活質量具有嚴重影響[6-7]。該病若未及時治療，結石不斷增長或增多易導致膽囊壓力增高、膽囊充血，引發化膿性膽囊炎，嚴重可導致肝膽系統壞死，因此及時有效的治療對扼制疾病發展至關重要。

現階段臨床治療膽囊結石多應用手術方式，其中傳統開腹手術雖可充分清除結實，但手術創傷較大，并發癥多，不利于患者術后恢復，應用效果存在一定局限性[8]。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下結石清除術逐漸應用于膽囊結石治療中，具有創傷小、操作簡單、療效佳等優勢，現已逐步取代傳統開腹手術[9-10]。本研究中，觀察組術前、術后3個月的膽囊收縮率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組術后3個月的膽囊收縮率低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3個月的膽囊收縮率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯合膽道鏡可促進患者膽囊收縮功能恢復。分析原因在于，腹腔鏡結石清除術雖可取得良好治療效果，但其術中需將膽囊切除，而膽囊具有調節膽管壓力、濃縮與排泄膽汁等作用，且可參與食物消化，手術將膽囊切除后，易導致膽汁直接進入腸道，影響胃腸功能，同時也削弱自身收縮功能[11-12]。

膽囊收縮率是膽囊收縮功能最直接反映，據相關報道顯示，收縮率低于50%則提示膽囊收縮功能不佳[13]。本研究結果顯示，觀察組的結石清除率高于照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的胃腸功能各指標恢復時間（肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復時間）短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯合膽道鏡可提高結石清除率，促進患者胃腸功能恢復。分析原因在于，腹腔鏡聯合膽道鏡結石清除術術中僅將結石取出，無需對膽囊進行切除，可維持膽囊功能，減輕為胃腸影響，促進術后胃腸功能恢復，且應用膽道鏡觀察利于發現膽道中微小結石，進而可提高結石清除率[14-15]。在圍術期指標及安全性方面，兩組的手術總用時、術中出血量、總住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡聯合膽道鏡不會增加手術時間、術中出血量、總住院時間，且安全性較高，這一結果可能與納入樣本量較少有關。但腹腔鏡聯合膽道鏡結石清除術對術者操作要求較高，故手術醫師需熟練掌握腹腔鏡、纖維膽道鏡等相關操作，同時術中需避免對其他組織造成損傷[16-17]。本研究雖證實腹腔鏡聯合膽道鏡實施手術具有較好的應用效果，但并未對患者進行長期隨訪，故無法評估聯合手術遠期療效，同時本研究入選樣本量較少，研究結果存有局限，未來仍需展開大樣本量、前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，膽囊結石患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡實施手術可提高結石清除率，促進術后胃腸功能恢復，降低對膽囊收縮功能影響，且安全性高，并發癥少。