輕度認知功能損害中醫(yī)證候要素及分布規(guī)律

蔣 璐 張 瀅 徐方忠 魏紅輝 顧成宇 孫寧寧 王 越

輕度認知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）處于老年癡呆的前期，具有可逆性，每年約有10%～15%的比例轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆[1-2]。目前西醫(yī)臨床并無靶向藥物治療MCI[3]。中醫(yī)在治療MCI 中，運用整體觀念、辨證論治的原則，改善患者認知水平，副作用小，體現(xiàn)了中醫(yī)的“未病先防，既病防變”的思想。但中醫(yī)關(guān)于MCI 的研究正處于起步階段，相應的中醫(yī)證型難以統(tǒng)一。本研究通過分析歸納MCI 的證候要素及分布規(guī)律，為研究MCI 證候特點和疾病轉(zhuǎn)歸提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年12 月，在浙江杭州翠苑、古蕩社區(qū)和浙江老年關(guān)懷醫(yī)院、杭州老年福利中心以及浙江省立同德醫(yī)院老年科門診和病房納入MCI 患者共239 例。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照Petersen（1999）制定的診斷標準[4]：（1）記憶減退為主訴（有知情者證實）；（2）記憶力減退未達到癡呆診斷標準；（3）客觀檢查有MCI 的證據(jù)：簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）篩查（文盲＞18 分，小學＞21 分，初中或以上＞24 分），蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分＜26 分；（4）一般日常生活能力保持正常。

1.3 納入標準（1）符合MCI 西醫(yī)診斷標準；（2）病程＞3 個月。

1.4 排除標準（1）漢密爾頓抑郁量表（HRSD）≥8分；（2）Hachinski 缺血評分量表（HIS）≥4 分；（3）長期大量飲酒史；（4）檢查前1 個月內(nèi)服用導致認知功能減退的藥物；（5）有腦外傷等腦器質(zhì)性疾病，甲狀腺功能低下，葉酸、維生素B12 缺乏，嚴重的軀體疾病。

1.5 研究方法

1.5.1 量表調(diào)查測試 對參加量表評定人員進行MCI 相關(guān)的神經(jīng)心理測驗的培訓，主要有MMSE、日常生活能力量表（ADL）、MoCA 等，對參與辨證的中醫(yī)相互交流，進行實測，確保一致性在95%左右。

1.5.2 中醫(yī)證候要素判定 根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，參照《中醫(yī)診斷學》相關(guān)證候要素標準，確定本研究所用的各種證候與證素標準，將MCI 初步擬為肝腎虧虛證、痰濁阻竅證、腎氣虧虛證、髓海不足證、心脾兩虛證、心肝火盛證和氣滯血瘀證，并參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學》以及證候要素相關(guān)的文獻，結(jié)合MCI 在臨床中常見的伴隨癥狀組成中醫(yī)證候要素調(diào)查表。調(diào)查表包括患者的一般情況，如年齡、性別、學歷等。還有臨床癥狀、舌象、脈象共42 項。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 軟件，建立信息采集數(shù)據(jù)庫。采用描述性分析方法對相關(guān)證素進行頻數(shù)統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀與體征分布情況 239 例MCI 患者計42 個癥狀體征，調(diào)查顯示臨床癥狀出現(xiàn)頻率最高的是記憶減退（92.47%），其次依次是腰膝酸軟（45.19%）、頭暈耳鳴（43.93%）、夜尿頻多（39.75%）。頻數(shù)超過10%的28 個癥狀和體征見表1。

2.2 證素分布情況 共提取病性證素與病位證素共12 個，其中病位證素5 個，病性證素7 個。5 個病位證素中腎（37.66%）、肝（33.05%）出現(xiàn)頻率最高，其次是心、腦、脾（見表2）。7 個病性證素中，陰虛出現(xiàn)頻率最高（22.18%），其次是痰、氣虛、陽虛、血虛、火和氣滯。見表3。

2.3 不同年齡MCI 患者證素分布規(guī)律 239 例MCI患者按年齡分為老年組（≥65 歲）144 例和非老年組（＜65 歲）95 例。根據(jù)數(shù)據(jù)可以看出，老年組主要病性證素為陰虛（12.97%），其次是陽虛、氣虛、血虛，非老年組主要病性證素為痰（12.13%），其次是陰虛、氣滯。不同年齡組的主要病位證素均為腎，其次是肝、心、腦、脾。見表4。

表1 239 例輕度認知功能損害患者癥狀分布特點

表2 239 例輕度認知功能損害患者病位證素分布

表3 239 例輕度認知功能損害患者病性證素分布

表4 239 例輕度認知功能損害患者不同年齡組病位與證素分布[例（%）]

3 討論

MCI 是介于正常老化與輕度癡呆之間的臨床狀態(tài)，屬于中醫(yī)“健忘”“善忘”等范疇。目前MCI 尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名及證型，在臨床辨證論治中缺乏統(tǒng)一標準。古代文獻并無“輕度認知功能損害”一詞的記載，但有相應的癥狀描述，《素問·本神》：“腎，盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”《千金翼方》記載：“人年五十以上，陽氣日衰，忘前失后……健忘嗔怒。”《中醫(yī)內(nèi)科學》教材中提到，呆病是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病，其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應遲鈍，善忘等。根據(jù)其定義和臨床表現(xiàn)，可以從呆病輕證來認識[5]。

本研究提取病性證素與病位證素共12 個，其中病性證素7 個，病位證素5 個。虛證病性證素為陰虛（22.18%）、氣虛（15.48%）、陽虛（14.64%）、血虛（12.13%），其中以陰虛為主；實證病性證素為痰（18.41%）、火（10.88%）、氣滯（6.3%）；病位證素以腎（37.66%）、肝（33.05%）為主，其次是心（23.01%）、腦（14.64%）、脾（12.13%）。由此得出，MCI 的病位要素主要以肝腎為主，以陰虛、痰、氣虛、陽虛為主要病性要素。張雅萍[6]研究認為，肝腎陰虛是MCI 最常見的中醫(yī)證候。周文姬[7]研究發(fā)現(xiàn)，MCI 老年人病位證素主要在肝、腎、心；病性證素主要為陰虛、陽虛、血虛、氣虛為主。與本研究相一致。

腎精虧虛、痰濁是MCI 患者認知損害的基本病理因素，痰濁阻竅證具有隨年齡增加而加重的趨勢[8]。但從本研究結(jié)果來看，老年組MCI 患者中最常見的病性證素為陰虛（12.97%），其次是陽虛（11.30%）、氣虛（9.62%）、血虛（9.62%），而65 歲以下的MCI 患者病性證素以痰（12.13%）為主，其次是陰虛（7.94%）、氣滯（6.28%）。由此看出，老年組患者主要是以腎精虧虛、腎氣不足、氣血虧虛的虛證為主。隨年齡增長，肝腎陰虛，血液化生乏源，或腎精虧虛不能生髓，而致健忘。《醫(yī)林改錯》中有“高年無記性者，腦髓漸空”，《千金翼方》記載：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后……健忘嗔怒。”65 歲以下的患者則以痰濁、氣滯的實證為主。陳士鐸《辨證錄》：“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶，一如老人之善忘，此乃肝氣之滯，非心腎之虛耗也。”情志不遂，氣血上逆，擾亂神明而出現(xiàn)健忘；肝脾失和，聚濕生痰，痰擾神明而致健忘。參考古今文獻，MCI 的發(fā)生發(fā)展是一個虛實夾雜的過程，本虛為肝腎虧虛，氣血不足，標實為痰濁、瘀血、氣滯等[6，9]。

MCI 進展為癡呆后治療效果不佳會給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，有效防治MCI 并逆轉(zhuǎn)MCI 向癡呆發(fā)展至關(guān)重要[10]。（部分病例為第二作者在浙江省杭州市翠苑、古蕩社區(qū)和浙江老年關(guān)懷醫(yī)院、杭州老年福利中心義診時期收集。）