超時間窗后循環(huán)缺血性腦梗死TREVO 支架取栓再通有效性及對Vaspin 認(rèn)知功能的影響

康梅娟 溫昌明 張保朝 孫 軍 劉義鋒 汪 寧 張東煥 楚黎君

南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽473000

后循環(huán)缺血性腦梗死是一種發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的臨床危重病癥，對中老年人群的健康狀況與生命安全有著極大的威脅［1］，其主要是由椎基底動脈系統(tǒng)粥樣硬化使血管狹窄或閉塞或大腦后動脈血栓栓塞等導(dǎo)致的，表現(xiàn)為猝然昏迷、不省人事，常有偏癱、言語困難。椎基底動脈是腦的重要供血血管，急性閉塞將會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，患者甚至迅速死亡，如果未予以及時有效的治療，致殘率可達(dá)85%以上［2］。早期盡快進(jìn)行血管再通治療，恢復(fù)梗死部位的有效灌注，是治療后循環(huán)缺血性腦梗死的關(guān)鍵［3］。目前，該病的主要治療措施有靜脈溶栓、動脈溶栓、機(jī)械取栓等。目前臨床上對于在腦梗死時間窗內(nèi)（就醫(yī)距發(fā)病時間＜4.5 h）的患者，靜脈溶栓是作為第一選擇的治療辦法。雖然靜脈溶栓治療有一定的效果，但靜脈溶栓的不足之處是時間窗短，當(dāng)患者超過時間窗后，血管有效再通率大幅下降。機(jī)械取栓指的是利用特定的裝置將堵塞血管的栓子取出的一種治療方法，其最主要的設(shè)備是Solitaire AB／FR 支架和TREVO 支架［4］。TREVO 支架是臨床新興的專門在顱內(nèi)血管進(jìn)行取栓的支架系統(tǒng)，因此本研究探討超時間窗后循環(huán)缺血性腦梗死應(yīng)用TREVO 支架取栓再通的有效性及其對Vaspin、認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-01—2019-12 南陽市中心醫(yī)院超時間窗后循環(huán)缺血性腦梗死患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組各50例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②經(jīng)MRA 或CTA 診斷為由椎基底動脈系統(tǒng)狹窄或栓塞導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦梗死；③腦干病灶小于1/3 層面，且尚未出現(xiàn)嚴(yán)重水腫或腦疝；④發(fā)病到就醫(yī)時間＞6 h；⑤腦梗死發(fā)生前的mRS 評分＜2 分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有美國心臟協(xié)會、美國卒中協(xié)會在2013年發(fā)布的“急性缺血性卒中患者管理指南”［5］中提到的血管內(nèi)治療的禁忌情況；②腦干梗死病灶面積大于1/3層面，或者腦干與雙側(cè)丘腦同時發(fā)生病變。所有患者及其家屬已完成手術(shù)知情同意書的簽字。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.1 對照組：患者經(jīng)CTA、MRA影像學(xué)檢查確定為椎基底動脈閉塞后，予以靜脈溶栓治療，藥物及用量為等滲鹽水100 mL 加rt-PA（以每kg 體質(zhì)量0.9 mg rt-PA的標(biāo)準(zhǔn)，rt-PA總劑量＜90 mg），于1 min以內(nèi)注射1/10的劑量，然后在1 h內(nèi)滴完其余劑量。

1.2.2 觀察組：患者在通過CTA、MRA明確椎基底動脈閉塞后，將附有針芯的穿刺針經(jīng)表皮穿刺進(jìn)入股動脈，然后拔掉針芯，再于患者頸內(nèi)動脈內(nèi)插入6F規(guī)格的導(dǎo)引導(dǎo)管；使患者全身肝素化（500 mL等滲鹽水加1 000 U 肝素混合，運(yùn)用加壓袋加壓，通過導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行有效地高壓灌注，壓力控制在300 mmHg 左右，滴注的濃度為2 IU/mL，滴注的速度為4 mL/min），以此避免導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成；在0.36 mm 的微型導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，于血栓的遠(yuǎn)端放上支架導(dǎo)管，再將TREVO 支架（4 mm×20 mm 史賽克醫(yī)療器械有限公司，美國）在血栓形成的部位展開，仔細(xì)觀察記錄支架放置的位置、形態(tài)，利用導(dǎo)引導(dǎo)管造影技術(shù)，了解閉塞血管的再通狀況；等支架在血栓形成的部位停留約4 min 后，從導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)拔出支架導(dǎo)管和支架；注意提前讓導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)的肝素溶液停止滴注，然后再撤離支架、拔除負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后處理：①所有患者術(shù)后統(tǒng)一服用抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d）和調(diào)脂藥物（阿托伐他汀鈣片20～40 mg/d）。②將患者的血壓控制在100～140 mmHg并合理地予以補(bǔ)液、營養(yǎng)支持。

1.3 實驗室檢查 絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin）測定：利用人類Vaspin 酶聯(lián)免疫試劑盒（human vaspin enzyme-linfed immunosor bent kit）進(jìn)行檢測，該藥盒為美國菲尼克斯醫(yī)藥公司原裝進(jìn)口。批間變異系數(shù)在6%以下，批內(nèi)變異系數(shù)在4%以下。

1.4 術(shù)后效果觀察及隨訪 術(shù)后3 d 所有患者復(fù)查頭部MRA，監(jiān)測有無擴(kuò)大的梗死病灶及腦部梗死血管的灌注恢復(fù)情況。詳細(xì)記錄手術(shù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后90 d的NIHSS評分、MoCA評分及血清Vaspin水平。術(shù)后對患者進(jìn)行密切隨訪，可通過門診就診也可通過電話訪問的形式，記錄術(shù)后90 d 觀察組和對照組患者的mRS 評分，評價2 組患者的手術(shù)效果以及預(yù)后恢復(fù)情況。統(tǒng)計患者術(shù)后90 d內(nèi)的復(fù)發(fā)率以及病死率。復(fù)發(fā)以CTA 或MRA 確認(rèn)椎基底動脈再次出現(xiàn)狹窄、閉塞為指標(biāo)。

圖1 A：術(shù)前側(cè)位造影提示，右側(cè)頸內(nèi)動脈“鼠尾狀”閉塞，考慮頸內(nèi)動脈夾層；B：正位造影提示右側(cè)大腦中動脈無顯影；C：大腦動脈中行TREVO支架釋放后，支架局部受壓變形，說明血栓嵌合良好；D：支架取栓后復(fù)查，提示右側(cè)頸內(nèi)動脈完全復(fù)通，遠(yuǎn)端分支顯影良好；E：術(shù)后24 h復(fù)查CT提示右側(cè)基底節(jié)及頂葉小梗死病灶Figure 1 A： Preoperative lateral angiography indicates that the right internal carotid artery is “rat-tailed” occlusion，considering internal carotid artery dissection； B： An orthographic angiography indicates that the right middle cerebral artery is not visible； C： TREVO stent in the middle cerebral artery after release， the stent is locally compressed and deformed， indicating that the thrombus is well fitted； D： After the stent is removed， the re-examination shows that the right internal carotid artery is completely recanalized and the distal branch is well developed； E： The reexamination of the CT at 24h after the operation shows the right side basal ganglia and parietal infarcts

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 NIHSS評分：美國國立衛(wèi)生研究院THMOS等［6］設(shè)計卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS），可以對腦梗死患者的意識、眼球運(yùn)動、視野以及肢體運(yùn)動和感覺等15個方面進(jìn)行多等級的評價，常用來評估神經(jīng)功能缺損的程度。其量表信度系數(shù)為0.96，效度系數(shù)為0.93，有良好的信效度。最后加在一起的總分越高，神經(jīng)功能缺損的程度越嚴(yán)重。

1.5.2 MoCA 評分：蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）［7］是用來快速評價腦梗死患者認(rèn)知功能變化的工具，量表評價標(biāo)準(zhǔn)包含注意力集中、語言、記憶力等多方面的內(nèi)容。該量表信度系數(shù)為0.96，效度系數(shù)為0.93。量表共30分，患者的認(rèn)知功能越好則總分越高。

1.5.3 mTICI：術(shù)后再通情況依據(jù)改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis incercbral infarction score，mTICI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，將有效再通定義為血管再通恢復(fù)至mTICI 2b級或mTICI 3級。

1.5.4 mRS：改良Rankin 量表（mRS）［8］用以衡量腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分為6 個級別，mRS 評分為0、1、2 分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好。該量表信度系數(shù)為0.96，效度系數(shù)為0.93，具有良好的信效度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前NIHSS評分、MoCA 評分、血清Vaspin 水平無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后2組NIHSS評分均低于術(shù)前，MoCA評分、血清Vaspin水平均高于術(shù)前；組間比較，觀察組術(shù)后72 h（9.01±2.26）、術(shù)后90 d（5.98±1.97）NIHSS評分均低于對照組，術(shù)后72 h（24.88±2.69）、術(shù)后90 d（26.95±2.27）MoCA 評分均高于對照組，術(shù)后72 h［（0.23±0.04）mg/L］、術(shù)后90 d［（0.25±0.05）mg/L］血清Vaspin 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較 （x-±s）Table 2 Comparison of related indicators between the two groups （x-±s）

2.2 2組患者血管再通情況比較 TREVO支架取栓的觀察組術(shù)后閉塞血管有效再通率（84.00%）明顯高于rt-PA靜脈溶栓的對照組（66.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者血管再通情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of vascular recanalization in the two groups ［n（%）］

2.3 2組患者術(shù)后90 d并發(fā)癥情況、預(yù)后情況、復(fù)發(fā)率及病死率比較 患者術(shù)后90 d觀察組出現(xiàn)術(shù)后出血及肺部感染的并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于對照組；神經(jīng)功能恢復(fù)良好率觀察組（58%）明顯高于對照組（38%）；復(fù)發(fā)率觀察組（4%）明顯低于對照組（16%）；2組患者病死率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

臨床普遍認(rèn)為大腦梗死區(qū)域及時的血流再通對改善患者的預(yù)后情況，降低致殘率、病死率至關(guān)重要［9］。在眾多血管再通的方法中，靜脈溶栓時間窗短，條件嚴(yán)格，因此近年來對于超時間窗的缺血性腦梗死患者，以Solitaier、TREVO 為代表的機(jī)械取栓受到越來越多的關(guān)注［10-12］。TREVO是一種自膨式閉環(huán)可回收支架，直徑為4 mm，工作長度為20 mm，全長44 mm，2016 年由美國引入我國。作為新一代的取栓支架，TREVO 是目前唯一完全可視化的取栓支架系統(tǒng)，在手術(shù)操作的全過程都可以精確查看支架所在位置，便于支架定位于血栓最佳部位［13-14］。通過采用非傳統(tǒng)的大網(wǎng)孔面積設(shè)計，提高徑向力，促使血栓最佳融入，使捕獲能力增強(qiáng)。本研究直接比較了rt-PA靜脈溶栓治療和TREVO支架取栓對超時間窗后循環(huán)缺血性腦梗死患者的療效及安全性［15-16］。

本研究顯示，觀察組和對照組術(shù)后NIHSS 評分均降低，且觀察組術(shù)后72 h、90 d 均低于對照組，表明運(yùn)用TREVO 支架取出阻塞血管的血栓對患者的神經(jīng)功能預(yù)后更具積極意義。MoCA評分測定顯示，術(shù)后2組患者評分均出現(xiàn)一定程度的升高，且觀察組術(shù)后72 h、90 d評分皆高于對照組，表明正確、有效、及時的血管再灌注療法對患者后期的認(rèn)知功能恢復(fù)有極為重要的作用，主要通過降低患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，從而發(fā)揮改善神經(jīng)功能的作用，相對于rt-PA靜脈溶栓來說，TREVO支架取栓的優(yōu)勢十分明顯。研究表明，Vaspin 可以抑制炎性因子的產(chǎn)生、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞盡快凋亡、改善血糖與血脂代謝以及抵抗胰島素，進(jìn)而減少腦梗死的危險因素——動脈粥樣硬化的發(fā)生［17-18］。越來越多的學(xué)者懷疑Vaspin可減少缺血性腦梗死的發(fā)生并促進(jìn)患者后期功能恢復(fù)。本研究提示術(shù)后72 h、90 d 觀察組血清Vaspin水平顯著高于對照組，表明TREVO支架治療更有利于血清Vaspin 水平升高，進(jìn)而患者病情改善更為明顯。

表4 2組患者術(shù)后90 d并發(fā)癥、預(yù)后、復(fù)發(fā)及死亡情況比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of complications，prognosis，recurrence and death in the two groups 90 days after operation ［n（%）］

本研究根據(jù)改良腦梗死溶栓分級（mTICI）將達(dá)到2b 或3 級定義為血管再通有效。本研究顯示，TREVO支架取栓的觀察組有效再通率明顯高于對照組，表明TREVO支架取栓具有更好的血管再通有效性，對患者日后病情恢復(fù)有更積極的作用。rt-PA靜脈溶栓治療方式能夠使閉塞的血管再通，促使患者腦血流盡快恢復(fù)，從而保護(hù)缺血半暗帶腦細(xì)胞，緩解神經(jīng)功能損傷，但要注意超時間窗后循環(huán)腦梗死患者再予以rt-PA靜脈溶栓治療，也受到溶栓時間窗的限制，但大多數(shù)的超時間窗后循環(huán)腦梗死患者溶栓治療的時間較長，超過時間窗的范圍，使得部分患者的再通效果差。TREVO支架取栓主要將支架導(dǎo)管通過血栓閉塞段，然后在血栓段處釋放支架，進(jìn)一步覆蓋血栓段，隨后將支架撤回，再輸送導(dǎo)管至導(dǎo)引管道中，能夠?qū)崿F(xiàn)多次取栓，從而直接將血栓組織清除，使閉塞段的血管實現(xiàn)再通，維持血管的通暢性。本研究發(fā)現(xiàn)TREVO支架靈活性強(qiáng)，更容易引導(dǎo)到血管閉塞部位。相比之下，靜脈溶栓則靶向性較低。

研究顯示，觀察組術(shù)后90 d 出現(xiàn)出血癥狀或肺部感染并發(fā)癥的比率明顯低于對照組，觀察組復(fù)發(fā)率明顯小于對照組，表明TREVO 支架治療相較于rt-PA靜脈溶栓治療具有更高的安全性。2組患者術(shù)后90 d mRS 評分≤2 的比率觀察組明顯高于對照組，提示TREVO支架取栓的患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好。2 組患者術(shù)后病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與大腦梗死部位長時間缺血，對腦組織產(chǎn)生不可逆性損傷，進(jìn)而影響生存有關(guān)。

對于超時間窗后循環(huán)腦梗死患者，TREVO 支架治療能夠提高血清Vaspin 水平，顯著改善神經(jīng)功能及認(rèn)知能力的恢復(fù)，在血管再通方面有不可替代的優(yōu)勢，相較于rt-PA靜脈溶栓治療，TREVO支架取栓更具有效性和安全性。但作為血管治療的一種形式，TREVO 取栓支架依然無法避免血管開通后再灌注損傷、術(shù)后出血的風(fēng)險［19-21］，同時高昂的手術(shù)費(fèi)用對患者來說也是巨大的負(fù)擔(dān)，這都有待未來TREVO取栓支架進(jìn)一步研發(fā)、改良治療手段、降低成本來改變。