內鏡下鞍區占位術中腦脊液漏的分級及處理

秦立森 朱偉業 孫 關 江 楠 朱 劍 孟成杰 萬政強 郭 俊 伏林山

鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城224001

鞍區是神經系統腫瘤最好發的部位之一，常見的腫瘤有垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤、拉克斯囊腫、脊索瘤等［1］。傳統的開顱手術方式是經翼點、經眶上外側（LSO）或額下入路切除腫瘤，但存在頸內動脈、視神經、正常垂體遮擋病灶等不利因素，且手術后容易導致失明、腫瘤殘留、垂體功能低下等一系列問題。近幾年來，隨著內鏡下經鼻顱底解剖學研究的發展，尤其是擴大經鼻入路（EEEA）的技術進步，擴大經鼻-蝶入路在原來單純切除鞍底骨質的基礎上切除了鞍結節蝶骨平臺、海綿竇前壁、斜坡、前顱底的骨質暴露病灶［2-3］，包括海綿竇內入路、經海綿竇外入路、鞍結節蝶骨平臺入路、鞍膈切開和（或）鞍背切除入路、經鼻-斜坡入路等一系列入路，其手術適應證從傳統的垂體瘤延伸至侵襲性垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤等病變［4-8］，內鏡技術下經鼻-鞍區斜坡手術具有直達病變、手術視野良好、腫瘤切除徹底等優勢［9］。但腦脊液漏仍是鞍區腫瘤術后最常見的并發癥［10-12］，其可導致嚴重的顱內感染［13-14］、低顱壓性腦積水［15］，甚至危及患者生命。經鼻內鏡術后顱底重建仍是內鏡經鼻顱底最關鍵的一環，術中可靠的修補漏口、重建鞍底是手術的關鍵，其對于預防術后腦脊液漏的發生有非常重要的意義［16］。隨著各種顱底修復技術的發展,如帶蒂鼻中隔黏膜瓣（HB瓣）、密封墊技術（Gasket-seal 技術）、原位骨瓣回納技術、鞍底縫合技術的進步不斷推動鞍底重建的發展，術后腦脊液漏的發生率明顯降低［17-18］。但經鼻顱底修補手術中，帶蒂鼻中隔黏膜瓣以及鼻中隔軟骨的取材也給患者帶來附加損害，如鼻中隔穿孔、鼻腔出血、鼻腔干燥、嗅覺減退甚至喪失等并發癥［18-19］。因此，根據術中腦脊液漏的程度對患者進行個體化的修補尤為重要。研究報道的鞍底修補重建的方法不盡相同，本文所闡述修補策略的最大優勢在于建立了術中顱底缺損的分級評價體系，強調應根據患者鞍底硬膜缺損的嚴重程度采取個體化的重建策略，既要保證修補效果，又要降低修補的附加損害。本文介紹了鹽城市第一人民醫院術中根據鞍底硬膜缺損的大小進行腦脊液漏分級并采取各分級不同的腦脊液漏處理方法以及取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-06—2020-06 鹽城市第一人民醫院病房完成內鏡切除鞍區占位手術的165 例患者的臨床資料，男78 例，女87 例，年齡25～76歲，平均48.7歲。初發垂體瘤147例，復發垂體瘤8例，拉克囊腫5例，顱咽管瘤3例，鞍結節腦膜瘤1 例，脊索瘤1 例。標準經鼻SEA 160 例，經鞍結節-蝶骨平臺入路4例，經斜坡入路1例。

1.2 腦脊液漏的分級 根據鞍底硬膜缺損大小進行腦脊液漏分級，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。0 級：未發現腦脊液漏；Ⅰ級：顱底硬膜缺損僅為裂隙狀或小孔狀，少量腦脊液漏；Ⅱ級：顱底硬膜缺損＜5 mm，或鞍膈缺損為主，明顯腦脊液漏出；Ⅲ級：顱底硬膜缺損＞5 mm，或鞍膈缺損為主，明顯腦脊液漏出（表1）。

1.3 腦脊液漏的處理方法

1.3.1 腦脊液漏分級處理方法：見表1。

表1 鞍底缺損的分級以及修補方法Table 1 Classification and repair methods of saddle defects

1.3.2 帶蒂鼻中隔黏膜瓣的制備：通過術前評估，當Ⅲ級腦脊液漏可能性較大時，術中會制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣。黏膜瓣的制備選擇以鼻中隔后動脈穿行區域黏膜為基底的扇形區域，應避免損傷嗅絲穿行區域的黏膜，其范圍根據預估鞍底重建的大小而定。

1.3.3 鞍底硬膜縫合：對于Ⅱ～Ⅲ級腦脊液漏患者，需要縫合鞍底硬膜。手術過程中減少鞍底硬膜電凝，減少硬膜皺縮，手術結束后在對側鼻腔放入特制的鞍底持針器（常州英維瑞特公司生產）用4-0 Prolene 線（美國，強生）連續縫合鞍底硬膜，對于闊筋膜可采取間斷縫合。打結方式采用ISHII 等［20］的方法在鏡外打一個套馬結，然后用刮圈送入鞍底［20］，后改良為免打結倒刺線4-0（美國，泰科）連續縫合（圖1）。

2 結果

根據鞍底硬膜缺損大小進行腦脊液漏分級，本組0級129例，Ⅰ級14例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例。術后腦脊液漏16例，分布在各個級別的患者中，13例經腰穿置管后漏液控制，3例再次手術修補。術后顱內感染7例，其中死亡2例，其余均經抗炎治療后好轉。所有出院患者隨訪3個月～5 a后，無腦脊液漏發生。

3 討論

腦脊液漏是內鏡經鼻-蝶竇入路切除鞍區腫瘤的最嚴重術后并發癥之一［10-11］。術中可靠的修補漏口、重建鞍底對于預防術后腦脊液漏發生有非常重要的意義［16］。腦脊液漏發生后可能引起顱內感染、腦積水等致命后果，國內外眾多學者報道了根據腦脊液流量進行分級，個體化顱底重建，不但減少了鞍底修補帶來的不良反應，也明顯降低了腦脊液漏發生率［21-23］。

圖1 術中修補情況 A：腫瘤切除后；B：鞍底硬膜缺損（箭頭處）；C：填入止血紗布；D：鞍內填入脂肪組織；E：硬膜下填入人工硬膜；F～H：4-0普里林線（Prolene線）縫合鞍底硬膜及人工硬膜Figure 1 Intraoperative repair. A:After tumor removal; B:Saddle dural defect （arrow）; C:Fill in surgical; D: Adipose tissue in the saddle; E: Fill in artificial dura mater in subdural; F-H:4-0 Prolene thread sutures the saddle dura and artificial meninges

本組病例術中腦脊液漏的發生率17.1%，為國內外報道的平均水平（15%～30%）［24-25］，而術后腦脊液漏的發生率為9.1%，與國際報道的0.6%～10%［21,25-27］水平相當。科室早期開展內鏡經鼻蝶手術時曾遇到術后因腦脊液漏發生嚴重顱內感染、二次修補后負壓性腦積水最終死亡的病例。正由于患者的不良預后引起本研究對鞍底重建的高度重視，推動本研究不斷改進方法，以提高腦脊液漏修補的成功率。

文獻報道鞍底重建的方法不一，生物膠、人工硬膜、闊筋膜等均被報道用于修補鞍膈破損，無論技術如何變化，其核心即為有效封閉鞍底缺損，防止腦脊液外溢［28-30］。帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用提高了顱底重建的成功率，能夠明顯減少術后腦脊液漏的發生［19,31］，但帶蒂鼻中隔黏膜瓣使用時應軟骨面貼敷缺損處，黏膜面有分泌功能，如果不恰當使用黏膜瓣，可導致傷口不愈合。另外，帶蒂鼻中隔黏膜瓣也會造成患者鼻腔黏膜的損傷，引起鼻出血或遲發性鼻腔狹窄、嗅覺減退乃至喪失等并發癥［18-19］。因此，對于帶蒂黏膜瓣的使用，應根據術前的預判是否采用。此外，術中盡量采用橫切口或黏膜間入路，既可以完成手術，也可以根據術中鞍底缺損程度及時剪裁黏膜瓣。

對于Ⅰ級缺損及大部分Ⅱ級缺損，即使不使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修補效果。分級修補能夠保證術后較低的腦脊液漏發生率的同時，減少帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，盡量避免鼻腔黏膜的損傷，保護患者的鼻道功能。對于Ⅰ級缺損，主要見到鞍膈蛛網膜的少量滲漏，修補時可以用雙極電凝皺縮蛛網膜封閉漏口；對于Ⅱ級缺損修補可以使用游離自體脂肪填塞漏口，明膠海綿支撐，縫合殘留鞍底硬膜；對于Ⅲ級鞍底缺損，本研究選擇人工硬膜、自體筋膜、脂肪及帶蒂鼻腔黏膜瓣多層修補的方式進行術后重建。每一層結構覆蓋速即紗增加填塞組織之間的摩擦力，減少填塞物移位的發生。人工硬膜有一定硬度，能夠給予自體材料以支撐；自體筋膜韌性較好，覆蓋人工硬膜并與周圍硬膜接觸；脂肪組織有較好的疏水性，能夠進一步防止腦脊液漏的發生，并可填充顱底缺損區域，減少死腔的形成；最外側反轉帶蒂鼻黏膜瓣，為修補提供血運，促進傷口愈合。

但即使多層重建，術后仍然可能發生遲發腦脊液漏，在再次修補的病例中往往發現材料突入鼻腔、闊筋膜移位等一系列情況。近年來國內外越來越多的學者推崇鞍底縫合［20,32-33］，采用此辦法的患者遲發性腦脊液漏明顯減少。但由于高流量腦脊液漏的病例較少，還缺少高質量的對照研究。鞍底縫合在低流量腦脊液重建中有以下作用：（1）縫合可以將鞍內填塞物固定；（2）避免鞍內、蝶竇內過度填塞；（3）鞍底硬膜縫合可以提高修補的強度，減少咳嗽或顱內壓的變化導致脂肪、人工硬膜突出。鞍底縫合在高流量漏的重建中作用如下：（1）縫合硬膜和闊筋膜可以防止放置黏膜瓣后闊筋膜移位；（2）緩沖顱內壓避免過度填塞和壓迫黏膜瓣；（3）縫合同時可以將高流量漏變成低流量漏，利于重建。

國內外對于腦脊液漏患者修補術后是否需行腰大池引流術尚存爭議［21,32］。腰大池引流可降低修補區域的腦脊液流量，但并不是所有術中腦脊液漏的患者術后均需給予腰大池引流。對于Ⅲ級腦脊液漏的患者，特別是術中三腦室開放，術后應使用腰大池外引流，有利于傷口愈合，埋置皮下隧道置管法不但可以減少腰大池的感染率，還可以延長留置時間，臨床應用利大于弊。

鞍底重建是神經內鏡經鼻蝶手術最重要的環節之一，其成功與否直接影響患者的預后，術中根據漏口大小不同，采用分級的方法進行個體化的修補，既可以減少術后腦脊液漏的并發癥，又可以減少過度修補帶來的副損傷。