動脈瘤性蛛網膜下腔出血致急性腦積水的危險因素分析

邱成茗 劉學友 王 蒙 孫紅衛

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州450052

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是自發性蛛網膜下腔出血中最常見的病因［1］，約占全部患者的80%，其特征為血液自破裂動脈瘤中滲入蛛網膜下腔，有時會滲入腦室及腦實質，對顱腦造成較大的損傷，造成嚴重的神經功能障礙。患者臨床癥狀可表現為劇烈頭痛、嘔吐及嚴重意識障礙，病死率可達40%～60%［2］，而幸存者則會遺留嚴重的神經功能障礙與意識障礙［3-6］。腦積水作為aSAH后的并發癥之一［7-8］，若在出血后72 h內并發急性腦積水，因腦積水造成的意識障礙臨床表現又會進一步加重因aSAH導致的意識障礙，導致更加嚴重的神經功能損傷，使臨床狀況進一步惡化，產生惡性循環，嚴重者甚至死亡［9-10］。同時，急性腦積水與aSAH又難以通過臨床表現單獨進行區分，需要借助CT等影像學檢查幫助明確診斷，使及時診斷急性腦積水更加困難，而且迄今文獻報道的aSAH所致急性腦積水發生的病理生理、發生發展機制、相關危險因素及預后等仍尚未明確。因此，aSAH導致的急性腦積水作為一種aSAH后較易發生且致死、致殘率高的并發癥，研究和探討急性腦積水發生的相關危險因素對預防aSAH 所致的急性腦積水具有重要意義，可為臨床醫師及早采取干預措施，改善患者預后及生存質量提供參考。現回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2019-06-01—2020-06-01 收治的aSAH所致急性腦積水40 例，對aSAH 致急性腦積水發生的相關危險因素進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組40 例為動脈瘤性蛛網膜下腔出血致急性腦積水的患者，對照組40 例為同期動脈瘤性蛛網膜下腔出血未導致急性腦積水的患者，80 例患者入院后均通過頭部CT 確診存在蛛網膜下腔出血（圖1），通過頭部CTA或DSA確診動脈瘤的存在。

圖1 頭部CT顯示蛛網膜下腔出血，環池、腦內均有出血Figure 1 Head CT showed subarachnoid hemorrhage both in the cistern and in the brain

1.2 方法

1.2.1 評價標準：（1）急性腦積水診斷標準：72 h 內頭部CT 表現為腦室擴大伴額角變鈍、低密度水腫帶（圖2）；（2）Hunt-Hess評分［5］：Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直；Ⅱ級：中度至重度頭痛、頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失；Ⅲ級：意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失；Ⅳ級：昏迷，中至重度偏癱，去皮質強直；Ⅴ級：深昏迷，瀕死狀態。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ歸為低Hunt-Hess 分級，Ⅳ級、Ⅴ級歸為高Hunt-Hess分級。

1.2.2 分析指標：回顧分析2 組患者的相關因素，包括性別、動脈瘤位置、高血壓史、腦室內積血、Hunt-Hess分級、高齡（＞70歲）等。

圖2 出血后第2天復查頭部CT示側腦室擴大，提示急性腦積水的發生發展Figure 2 Head CT reexamination on the second day after hemorrhage showed lateral ventricle enlargement,suggesting the development of acute hydrocephalus

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件，首先對2 組患者的相關因素進行單因素相關分析篩選出有統計學差異的因素，然后再對這些因素進行Logistic回歸分析aSAH導致急性腦積水的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 采用單因素相關分析對2組患者的性別、動脈瘤位置、高血壓史、腦室內積血、Hunt-Hess 分級、高齡等因素進行統計分析，見表2。動脈瘤位置、高血壓史、腦室內積血、Hunt-Hess分級差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 Logistic 回歸分析 2 組患者動脈瘤位置、高血壓史、腦室內積血、Hunt-Hess 分級等相關多因素比較，見表2。

3 討論

aSAH所致腦積水作為一種常見且致死、致殘率高的并發癥，按發病時間的緩急分為急性（3 d 內）、亞急性（3～14 d）和慢性（14 d以上）腦積水［11］。既往文獻報道，aSAH所致急性腦積水的發生率在20%～30%，而慢性腦積水的發生率則在6%～67%［12］。由于aSAH 所致急性腦積水發生時間早、診斷更困難、更容易導致患者意識障礙加重且臨床預后差，因此研究急性腦積水發生的危險因素在臨床上具有更重要的意義［13］。

WILSON 等［14］通過對既往大量文獻的薈萃分析得出一些公認的危險因素，包括腦室內積血、高血壓史、高Hunt-Hess分級、二次出血等，但性別、高齡、后循環動脈瘤是否會增加急性腦積水的發生率目前仍存在爭議。本研究就腦室內積血、高血壓史、高Hunt-Hess分級、后循環動脈瘤、高齡進行討論。

表1 2組患者基礎資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

表2 2組多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of two groups

aSAH 所致急性腦積水發生的機制至今仍未完全明確，本研究中腦室積血是影響aSAH致急性腦積水發生的最重要因素之一，其發生機制在既往報道中為腦脊液通路中腦脊液的分泌、循環及吸收受阻［15-16］。動脈瘤破裂早期血液進入蛛網膜下腔及腦室，血凝塊刺激蛛網膜顆粒過度分泌腦脊液，進入腦室的血凝塊則會阻塞室間孔、中腦導水管、第四腦室出口等，造成腦脊液通路的梗阻導致循環不暢，之后蛛網膜下腔被血凝塊的堵塞及刺激造成腦脊液的吸收速率遠小于分泌速率，而持續的刺激造成蛛網膜下腔粘連及纖維化，使得腦脊液循環更加梗阻，腦室進行性擴大［16］。最新的研究表明，aSAH致急性腦積水的發生發展機制與多種因素有關，腦脊液分泌增加早期可能是由出血引起，而在晚期則可能由不可逆的脈絡叢變性導致，脈絡叢的形態學改變導致病程后期后遺癥的發生［8］。此外，進入腦室的血液中所含的血紅蛋白，通過誘導腦脊液中促炎細胞因子、腫瘤壞死因子水平的增加，造成對腦室系統的損傷，同時影響JNK信號轉導通路及水通道蛋白（AQPs）的表達，促進腦積水的發生發展［17-18］。有報道表明血清中鐵對預測蛛網膜下腔出血后急性腦積水的發生有重要意義［19］，腦脊液中乳酸的含量也有可能增加血管痙攣的風險從而導致急性腦積水，提示在盡快處理動脈瘤的同時應及早清除腦室內及蛛網膜下腔的積血［20］，動脈瘤術后管理期間積極監測血清鐵的含量，積極監測腦脊液中乳酸的含量［21］，采用腰大池外引流、連續腰椎穿刺、腦室外引流［22］對預防急性腦積水的發生有確切療效［23-26］。目前終板開窗術在動脈瘤期間是否能預防急性腦積水的發生仍有爭議，但其對分流依賴性腦積水有肯定療效已被證實［23-26］。

本研究提示有高血壓史的患者在aSAH 后發生急性腦積水的概率更高。當患者有高血壓時，動脈瘤破裂后出血的速度更快、出血量更多，流入腦室及蛛網膜下腔的血液較血壓正常的患者更加廣泛，更容易導致腦脊液循環的阻塞，急性腦積水發生的風險更大［27］。因動脈瘤破裂后，無論是蛛網膜下腔出血還是急性腦積水的發生發展過程中都易產生顱內高壓，因此顱內壓的增高容易導致腦灌注壓降低［28］，從而產生腦血管痙攣的風險，進一步使預后惡化，提示在處理動脈瘤時應在保證腦灌注的前提下盡可能降低患者的血壓，防止更多的血流入腦室及蛛網膜下腔［29］。

高Hunt-Hess 分級與aSAH 致急性腦積水之間相互影響已被證實［30］。本研究中發生與未發生急性腦積水的患者高Hunt-Hess 分級占比分別為62.5%、7.5%，差異有統計學意義。入院時高Hunt-Hess分級的患者意識障礙較低分級患者更加嚴重，同時高分級的患者更容易并發急性腦積水，急性腦積水的產生則導致顱內壓升高，腦血流灌注不足，意識障礙進一步加重，兩者之間產生相互影響，使病情惡化［31］。且最新研究表明，血清中腦鈉肽（BNP）的高低可能與Hunt-Hess分級的高低呈正相關，可用作提示預后的指標之一［32-33］。

動脈瘤的位置是否影響急性腦積水的發生在文獻報道中仍有差異［34-35］，本研究中后循環動脈瘤是急性腦積水發生的重要危險因素，可能與后循環動脈瘤破裂后出血更易進入基底池，而此處血腫更難清除，從而導致腦脊液通路梗阻有關。

aSAH 后急性腦積水的發生與年齡的關系目前仍存在爭議。本研究中70歲以上發生急性腦積水的患者占比僅10%，提示高齡并不是aSAH后發生急性腦積水的危險因素，這可能與老年人腦萎縮導致顱內空間相對較大，與血液接觸的蛛網膜下腔面積減小，對蛛網膜顆粒的刺激相對較小有關。但也有研究得出與本研究完全相反的結論［36-37］，這些研究認為，一方面，高齡患者由于腦萎縮導致蛛網膜下腔間隙較為稀疏，血液更容易流入對側；另一方面，由于高齡導致腦血管的順應性降低，在動脈瘤破裂后腦血管痙攣，腦灌注不足，較低齡患者更容易發生腦缺血及腦室系統的損傷，容易發生急性腦積水。結果的差異可能與統計樣本量較小及高齡患者發生aSAH后導致的高致死率有關。

本研究中性別不是aSAH 后發生急性腦積水的相關因素。但在最近的關于大鼠動物實驗的研究中發現，蛛網膜下腔出血后24 h 急性腦積水的發生率雌性大鼠高于雄性大鼠，心室容積的相對變化雌性大鼠明顯大于雄性大鼠，表明雌性大鼠發生急性腦積水的概率比雄性大鼠更高，即性別在動物實驗中影響aSAH后急性腦積水的發展，但雌激素在急性腦積水中的發生發展作用尚未完全明確［38］。

多種因素的聯合作用共同導致aSAH 后急性腦積水，而影響蛛網膜下腔出血后腦積水的危險因素有后循環動脈瘤、高血壓史、腦室內積血、Hunt-Hess分級。因此，對于aSAH 患者，臨床應在處理動脈瘤的同時盡早、盡快地清除腦室內及蛛網膜下腔的積血，在術后管理中盡可能地進行CT 檢查，可采用連續腰椎穿刺、腰大池外引流或腦室外引流等措施預防急性腦積水的發生。