首發(fā)急性腦卒中患者發(fā)病部位與3 年內卒中后抑郁發(fā)病的相關性分析

李 靜 劉亞美 王旭生 宋景貴

1）新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000 3）新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000

腦卒中作為高發(fā)的腦血管疾病，臨床上具有較高的病死率。腦組織局部缺血性病變是腦功能在短時間內迅速發(fā)生功能障礙的臨床標準，而缺血癥狀可持續(xù)24 h 甚至更長時間，甚者也可因此死亡。在腦卒中相關研究中，血管損傷是導致發(fā)病的首要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報道，全球每年新發(fā)腦卒中患者超過1 500 萬，可發(fā)生情緒障礙、運動障礙、語言障礙等多種并發(fā)癥。卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是以情感障礙為主要表現(xiàn)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達67%［1-3］。PSD的臨床表現(xiàn)輕者為情緒低落、思維遲緩、睡眠障礙，重者則可能產(chǎn)生自殘和自殺的情緒，危及患者的生命［4-6］。從臨床診斷上來說，PSD屬于情感障礙的一種，輕癥患者大多臨床癥狀不明顯，因此極易被醫(yī)生忽略。臨床研究顯示，PSD在腦卒中急性期和恢復期均可能發(fā)病，而急性期患者大多住院治療，醫(yī)護人員可根據(jù)患者的情緒反應及時發(fā)現(xiàn)PSD 并給予相應的干預措施。然而對于家庭康復的恢復期患者則并不受醫(yī)護人員的控制，在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下也很難通過持續(xù)的隨訪了解所有患者的病情。既往臨床研究顯示，PSD 患者在腦卒中發(fā)生后的第1 年中功能障礙的發(fā)生率更高，且由此導致的死亡會隨之增加，因此早期預測和針對性的預防成為關注的重點。現(xiàn)有研究普遍認為，卒中后的各種功能障礙均受多種因素影響，其中包括年齡大、受教育年限短、腦損傷嚴重程度高、既往有抑郁病史或認知障礙史、腦卒中復發(fā)等，然而事實表明即便排除上述因素仍有患者在發(fā)病后一段時間出現(xiàn)PSD，提示對于PSD 發(fā)生機制的認識并不完善。理論研究認為，功能障礙的發(fā)生與腦損傷程度、部位以及累及的神經(jīng)區(qū)域有密切的關系，因此推測病變的偏側性可能對發(fā)病后PSD 的發(fā)生有一定的影響。鑒于此，本研究通過對腦卒中患者3 a PSD 發(fā)生情況進行隨訪觀察，并與早期發(fā)病時的臨床資料進行比較分析，從而探尋可能影響PSD 發(fā)生的影響因素，以及偏側性對PSD 的影響，繼而為早期預測提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015-03—2017-05 于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院首次確診的148 例腦卒中患者為研究對象，男101 例，女47 例；年齡42～76（66.13±10.25）歲。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準，影像學檢查顯示為單側病灶；（2）首次病發(fā)，于本院接受首次治療；（3）出院前經(jīng)抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估無抑郁發(fā)生；（4）接受院外隨訪調查。排除標準：（1）既往有抑郁癥或精神疾病史或家族史者；（2）隨訪期間接受抗抑郁藥物治療者；（3）隨訪期間發(fā)生惡性腫瘤、臟腑功能障礙嚴重疾病，或因其他原因導致運動功能下降或殘疾者；（4）失訪者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：①收集患者人口學信息，包括性別、年齡、受教育年限和主要醫(yī)療費用支付方式。②收集臨床資料，包括影響腦卒中發(fā)生的主要基礎疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史，以及入院后影像學檢查所示偏側性、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）。③運動功能評估，評估內容包括Fugl-Meyer運動功能評定（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）、手功能評定和步行功能評定，其中FMA 評定量表包括上肢和下肢功能評定共50 個條目，每個條目采用0～2分表示活動程度，滿分100分，評分越高提示運動功能水平越高［7］。手功能評定參照《運動療法技術學》［8］中的評定標準，囑患者利用健側手輔助患側手進行剪紙、患側手拿錢包并用健側手拿出錢包中的硬幣、患側手撐傘、患側手為健側手剪指甲、患側手系紐扣共5 個操作，若5 項運動均不能完成則為廢用，能完成1～3 項為輔助手，完成4～5 項則為實用手。步行功能采用Holden步行能力分級標準，0級為不能行走；1 級為需要雙拐或1 人持續(xù)有力攙扶行走；2級為需1人持續(xù)或間斷幫助維持平衡或借助平衡儀器行走；3級為患者能自行行走，但需照看；4級為平面獨立行走，臺階、不平整路面或坡路時需輔助；5級為行走不受影響［9-10］。④抑郁評估，采用SDS量表，包含20 個條目，各條目評分相加則為總粗分，以總粗分＜50分作為無抑郁的標準［11］。

1.2.2 調查方法：①患者出院后每月采用電話隨訪的方式進行SDS量表評估，每3個月門診隨訪一次行運動功能評估。出院前告知患者量表評估的方法，并以維護自身健康為目的正確回答相應的條目，最大程度地保證量表評估的準確性。根據(jù)隨訪3 a 是否發(fā)生PSD分為PSD組和非PSD組。②對于評估結果SDS總粗分≥50分的患者取末次運動功能評定結果；對于卒中后3 a內未發(fā)生SDS的患者則取最后一次SDS評分作為標準分。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。相關性分析采用Spearman 相關性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PSD 組和非PSD 組患者臨床資料比較 148例腦卒中患者隨訪3 a 期間共發(fā)生PSD 80 例，占54.05%。組間比較顯示，PSD 患者和非PSD 患者在性別、卒中偏側、NIHSS 評分、FMA 評分、手功能及步行功能方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PSD組和非PSD組患者臨床資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical data between PDS group and non-PDS group ［n（%）］

2.2 卒中偏側性及運動功能與SDS評分的相關性分析 Spearman相關性分析顯示，SDS評分與偏側性無相關性（P＞0.05），與FMA 評分、手功能及步行功能均呈負相關（P＜0.05）。見表2、圖1～3。

表2 卒中偏側性及運動功能與SDS評分的相關性分析Table 2 Correlation analysis between stroke laterality and motor function and SDS score

圖1 SDS評分與FMA評分相關性分析Figure 1 Correlation analysis between SDS score and FMA score

圖2 不同手功能患者的SDS評分Figure 2 SDS scores of patients with different hand functions

3 討論

圖3 不同步行能力下患者的SDS評分Figure 3 SDS scores of patients with different walking ability

PSD 作為腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病時間不定、發(fā)病率高，且嚴重影響患者生存質量，甚至危及患者生命，因此受到普遍的關注。本研究對腦卒中后恢復期的患者進行為期3 a的隨訪調查，結果顯示，在排除既往病史和其他疾病可能誘發(fā)抑郁等因素后，148 例腦卒中患者中80 例出現(xiàn)不同程度的PSD，占54.05%。通過比較PSD 患者和非PSD 患者后發(fā)現(xiàn)，性別、腦卒中偏側以及運動功能相關評估結果與PSD的發(fā)生有關。其中男性相比女性有更高的PSD 發(fā)生率，其原因目前臨床學者普遍認為與男性在家庭、社會中的角色差異有關，其性別決定需要承擔相比女性更多的家庭和社會責任，因此在精神壓力上比女性更加沉重［12-13］。既往臨床研究報道，合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病等患者發(fā)生抑郁的風險明顯增高［14-16］，然而本次研究中并未表現(xiàn)出相應的特點，可能原因為病例篩選過程中已排除可能因其他疾病加重或住院治療的腦卒中恢復期患者，因此被納入研究的患者雖然存在一些可能誘發(fā)抑郁癥狀的疾病，但其癥狀基本維持穩(wěn)定，對日常生活影響不大，在此基礎上并不會明顯增加抑郁的風險。NIHSS評分作為衡量腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的重要指標，與PSD發(fā)生有密切的關系，這在既往的研究結果中也被證實。病理學研究顯示，一方面神經(jīng)功能缺損通常伴腦組織情感功能區(qū)域的損傷，通過影響神經(jīng)遞質的釋放和傳遞呈現(xiàn)出PSD的癥狀［17-18］；另一方面，神經(jīng)功能缺損越嚴重，患者的日常生活能力或功能水平則越低，直接影響生活質量，諸多研究證實生活質量與抑郁水平呈負相關，即生活質量越差，患者的抑郁風險或抑郁程度則越高［19］。

除上述常見的影響因素外，本次研究對腦卒中患者的偏側性和運動功能變化進行深入分析，其中在腦卒中患者發(fā)病部位偏側性上，病灶位于大腦左側的患者恢復期發(fā)生PSD明顯較病灶位于右側的患者增加，但其偏側性在SDS 評分的相關性中并未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學差異。由此提示左側大腦腦組織損傷可增加PSD 的發(fā)病風險，但與抑郁程度無關。這一結果在現(xiàn)有的臨床研究中存在諸多爭議，其主要原因與發(fā)病時間、腦組織損傷程度的不同關系最為密切［20-23］。有學者發(fā)現(xiàn)在卒中發(fā)生后的6個月內，右側大腦損傷患者PSD 的發(fā)生風險明顯高于左側，然而Meta 分析則顯示，在2 a 或3 a 內左側大腦損傷的PSD發(fā)生率更高［24-25］。從解剖組織學分析，同側大腦不同深度的腦組織損傷與恢復期相關并發(fā)癥的發(fā)生均有直接的關系，因此對于不同側不同損傷程度的患者來說其風險比較缺乏嚴謹性。因此，在本次研究設計階段，將病例篩選范圍縮小至單側大腦損傷，從損傷程度上2 組患者并未表現(xiàn)出顯著差異，基本可排除上述干擾。另外，在運動功能的評估方面，選取FMA 評分、手功能和步行能力三個項目，其中FMA 是綜合評估上下肢功能完整性的量表，手功能評估可針對患側手日常精細活動的完成度進行評價，步行能力則與日常行動密切相關，因此相比單一的FMA評分更加全面。結果顯示SDS評分與運動功能各項評估結果均呈負相關。運動功能障礙作為腦卒中患者主要的并發(fā)癥，在急性期即可出現(xiàn)，而突如其來的身體變化往往會讓患者短期內出現(xiàn)情緒障礙，發(fā)生PSD。因此研究中所選取病例均已排除腦卒中急性期PSD，即突發(fā)的或短期的運動障礙并不是導致PSD 發(fā)生的主要原因。由此則可推測運動功能恢復緩慢或不理想才是導致恢復期患者PSD發(fā)生的原因［26-27］。臨床則可根據(jù)隨訪患者運動功能的康復進展預估PSD的風險，從而及早干預疏導，理論上可降低PSD的發(fā)生率，這也將成為下一步研究的方向。

本研究認為除既往常見的性別、NIHSS 評分等影響因素外，腦卒中偏側性和運動功能恢復水平也是影響PSD 發(fā)生的重要因素，其中運動功能的康復水平與PSD 的嚴重程度有關，臨床可以此為依據(jù)對腦卒中恢復期患者進行早期預測。