超聲及MRI診斷妊娠期闌尾炎：Meta分析

唐蘇丹，向春紅，楊 全

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160)

妊娠期闌尾炎是常見(jiàn)非產(chǎn)科手術(shù)疾病[1]，如未能及時(shí)確診并治療，可能出現(xiàn)闌尾穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成無(wú)法挽回的后果，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒死亡等。受限于孕期的解剖及生理特征，目前及時(shí)診斷闌尾炎仍為臨床難題[2]。超聲無(wú)電離輻射，已被廣泛用于診斷妊娠期闌尾炎，但存在一定局限性，如難以用超聲探頭壓迫盲腸，特別是在妊娠晚期，顯示正常闌尾的能力有限。MRI被認(rèn)為是CT的替代方法，可用于臨床檢查疑診妊娠期闌尾炎患者，但截至目前少見(jiàn)MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷效能的報(bào)道。本研究采用Meta分析方法綜合評(píng)估超聲與MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷價(jià)值，以期為精準(zhǔn)診斷妊娠期闌尾炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年9月。英文檢索詞“pregnancy”“acute appendicitis”“ultrasound”“magnetic resonance imaging”；中文檢索詞“妊娠期”“急性闌尾炎”“超聲”“磁共振成像”，并進(jìn)一步檢索最終納入研究的所有參考文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究目的為評(píng)價(jià)超聲和/或MRI診斷妊娠期可疑闌尾炎的準(zhǔn)確率；②研究對(duì)象均為有相關(guān)臨床癥狀、疑診闌尾炎的妊娠期患者；③闌尾炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理結(jié)果或臨床隨訪確診結(jié)果；④可直接或間接獲取診斷性試驗(yàn)的四格表原始數(shù)據(jù)，具體數(shù)據(jù)包括真陽(yáng)性值(true positives, TP)、假陽(yáng)性值(false positives, FP)及真陰性值(true negatives, TN)、假陰性值(false negatives, FN)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述及文摘類研究；②數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)檢索到的研究；③非中英文研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名放射科醫(yī)師根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如意見(jiàn)不同，則請(qǐng)第3名放射科醫(yī)師參與，最后達(dá)成一致結(jié)論。提取資料包括研究類型、基本特征及四格表原始數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者根據(jù)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS)評(píng)價(jià)對(duì)所納入研究的質(zhì)量[3]：判定納入研究中患者選擇、指標(biāo)檢測(cè)、參考標(biāo)準(zhǔn)、流程和時(shí)間，判定結(jié)果包括“是”“否”“不清楚”，如均為“是”評(píng)為A級(jí)，如至少一項(xiàng)為“不清楚”且不含“否”評(píng)為B級(jí)，如任意項(xiàng)為“否”則評(píng)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata15.0、Meta-Disc1.4統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Spearman相關(guān)分析觀察納入研究是否存在閾值效應(yīng)所致異質(zhì)性，以I2值判斷是否存在非閾值效應(yīng)所致異質(zhì)性。I2≤50%表明納入研究不存在明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并相應(yīng)效應(yīng)量；I2>50%表明存在明顯異質(zhì)性，以隨機(jī)效應(yīng)模型合并相應(yīng)效應(yīng)量；計(jì)算納入研究的合并敏感度、特異度、似然比、診斷比值比，同時(shí)進(jìn)行匯總受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線擬合分析，獲得AUC。根據(jù)AUC值判斷診斷效能，AUC<0.50為診斷效能過(guò)低而不存在臨床應(yīng)用價(jià)值，0.50～0.70為診斷效能較低，0.71～0.90診斷效能中等，>0.90診斷效能較高[4]。采用Medcalc19.1.1統(tǒng)計(jì)軟件比較AUC。采用Deeks線性回歸分析評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，P<0.01表明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入研究特征 最終納入19篇文獻(xiàn)[5-23]，共2 379例妊娠期可疑闌尾炎患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。其中2篇[11,13]為前瞻性研究，余17篇均為回顧性研究；4篇[8,9,22-23]僅以超聲診斷妊娠期闌尾炎，11篇[11-21]僅以MRI診斷妊娠期闌尾炎的文獻(xiàn)有，4篇[5-7,10]采用超聲及MRI診斷。提取資料見(jiàn)表1。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 19篇納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，超聲診斷妊娠期闌尾炎的rs=0.67、P=0.07，MRI診斷妊娠期闌尾炎的rs=-0.26、P=0.34，均不存在明顯閾值效應(yīng)所致異質(zhì)性；其I2分別為19.90%、32.80%，均不存在明顯異質(zhì)性。見(jiàn)圖2。

圖2 超聲、MRI診斷妊娠期闌尾炎的森林圖 A.超聲； B.MRI

2.2.2 合并分析 超聲與MRI診斷妊娠期闌尾炎的ROC曲線AUC分別為0.862 6、0.989 4(Z=7.41，P<0.001)，見(jiàn)圖3。超聲與MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷效能見(jiàn)表2。

圖3 超聲與MRI診斷妊娠期闌尾炎的ROC曲線 A.超聲； B.MRI

表2 超聲與MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷效能(95%CI)

2.3 發(fā)表偏倚 8篇超聲研究不存在發(fā)表偏倚(P=0.44)；15篇MRI研究存在發(fā)表偏倚(P<0.01)。見(jiàn)圖4。

圖4 超聲、MRI診斷妊娠期闌尾炎的Deeks漏斗圖 A.超聲； B.MRI

3 討論

急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的需要進(jìn)行急診手術(shù)治療的疾病[24]。妊娠期子宮不斷增大，導(dǎo)致孕婦闌尾解剖位置復(fù)雜多變。妊娠期闌尾炎臨床癥狀不典型，加之妊娠期生理性白細(xì)胞增多，臨床診斷闌尾炎非常困難，確診率僅1/800～1/1 500[25]。既往研究[26]發(fā)現(xiàn)妊娠期闌尾炎穿孔率高于非孕人群。為降低孕婦及胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷妊娠期闌尾炎非常重要。

近年來(lái)，影像學(xué)診斷妊娠期闌尾炎逐漸受到關(guān)注。臨床常用影像學(xué)檢查方法中，CT因具有電離輻射，用于診斷妊娠期闌尾炎存在一定限制；超聲及MRI應(yīng)用相對(duì)廣泛[27]。本研究采用Meta分析方法比較超聲與MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷效能，結(jié)果顯示超聲診斷妊娠期闌尾炎的敏感度、特異度、診斷比值比和AUC值為0.68、0.98、12.53和0.86，提示超聲對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷特異度高而敏感度較低，診斷妊娠期闌尾炎存在較高的漏診率，原因可能與孕期肥胖及闌尾解剖位置發(fā)生變化有關(guān)，而腸道氣體及操作者水平對(duì)診斷準(zhǔn)確性也有一定影響[28-29]。MRI診斷妊娠期闌尾炎的敏感度、特異度、診斷比值比和AUC值分別為0.95、0.98、331.84和0.99，提示MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷敏感度及特異度均較高。MRI具有較高的軟組織分辨率，加之采集速度較超聲更快，采用運(yùn)動(dòng)偽影不敏感技術(shù)可有效減輕腸蠕動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響，在闌尾及周圍脂肪之間形成強(qiáng)烈信號(hào)對(duì)比，更好地顯示闌尾。

本研究的局限性：①納入的超聲研究明顯少于MRI研究，可能影響結(jié)果；②MRI研究存在發(fā)表偏移，增加結(jié)果偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；③納入文獻(xiàn)以回顧性研究為主，且部分研究未提及是否采用盲法進(jìn)行分析。

綜上所述，MRI對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷效能高于超聲，可作為臨床疑診妊娠期闌尾炎患者的補(bǔ)充甚至首選檢查。