經會陰盆底超聲與盆腔器官脫垂定量檢查(POP-Q)評估女性盆腔器官脫垂的一致性

史慶玲，文烈明，卿真真，趙白樺，劉秀梅

(中南大學湘雅二醫院超聲診斷科，湖南 長沙 410011)

女性盆腔器官脫垂(pelvic floor prolapse，POP)指膀胱、子宮和直腸等盆腔器官向下移位，脫出于陰道/肛管內或經陰道/肛管脫出體外，在中老年女性中發病率高達40%～50%，常伴尿失禁、大便失禁和會陰墜脹等癥狀，嚴重影響女性生活質量[1]，治療費用昂貴，且復發率高，全面評估病情是制定合理治療方案的前提。目前國際公認的盆腔器官脫垂定量檢查(pelvic organ prolapse quantitive examination, POP-Q)以陰道壁上的解剖標志點與處女膜緣之間的位置關系界定0～Ⅳ度POP[2]，不能直接評估前盆腔和后盆腔膨出器官的形態結構和功能狀態，因此影像學檢查是評估POP的重要補充。經會陰盆底超聲(transperineal pelvic floor ultrasound, TPFUS)可描述盆底結構的形態變化并反映其功能狀態[3-4]，用于評估POP時，以恥骨聯合為解剖標志，測量臟器下緣與恥骨聯合下緣之間的距離，并結合臨床癥狀將器官下移程度分為“無明顯器官脫垂”和“明顯器官脫垂”兩類[3]，其評估方法仍在持續改進中。本研究旨在觀察TPFUS與POP-Q評估POP的一致性，為臨床解讀POP評估結果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2017年7月—2019年5月711例因器官脫垂或下尿路癥狀就診于中南大學湘雅二醫院的女性患者中選擇262例TPFUS和POP-Q評估資料完整者進行分析。排除標準：①罹患盆腔、盆底腫瘤；②既往盆腔、盆底理療史及放射治療史、手術史；③盆腔、盆底外傷史；④存在盆腔、盆底結構畸形。本研究獲院倫理委員會同意(倫理審批號：2019-041)。

1.2 儀器與方法 采用雙盲法收集資料。由專業泌尿外科或婦科醫師按照國際尿控協會(International Continence Society, ICS)推薦的評價系統[3]進行POP-Q操作，在至少持續6 s的最大瓦爾薩爾瓦動作下測量陰道壁上6個解剖標志點(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D)[3]與處女膜緣之間的距離以及生殖道裂隙(Gh)、會陰體(Pb)和陰道總長度(tvl)，以九宮格表進行記錄，并分度診斷POP。

由專業超聲醫師采用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀、RAB-6型凸陣三維容積探頭、頻率6 MHz采集TPFUS圖像。囑患者排尿后取截石位，將探頭置于會陰部，指示點朝上，在至少持續6 s最大瓦爾薩爾瓦動作下采集標準盆底正中矢狀切面動態圖像至少3次，存儲待分析。

選擇顯示器官下移程度最大的圖像，以經恥骨聯合后下緣水平線為參考線進行測量，測量點位于參考線尾側時記為負數，位于參考線頭側時記為正數。將膀胱尿道連接部/膀胱底部最低點記為U，宮頸最低點記為Cx，直腸壺腹前壁最低點記為R，見圖1。所有參數均測量3次，取均值。

圖1 超聲于最大瓦爾薩爾瓦動作下測量各器官最低點與恥骨聯合下緣水平線的垂直距離 (P：恥骨聯合；U：膀胱尿道連接部和膀胱底部最低點的位置；Cx：宮頸最低點；R：直腸壺腹前壁最低點)

自納入統計分析的病例中隨機抽取20例進行重復檢測，以組內相關系數(intra-class correlation coefficient, ICC)評價測量結果的一致性，ICC>0.75一致性良好。

超聲診斷“明顯器官脫垂”標準：U≤-10 mm為明顯膀胱膨出；Cx≤15 mm為明顯子宮脫垂；R≤-15 mm為會陰體過度活動，伴直腸壺腹部向陰道內凸出≥10 mm時診斷為直腸壺腹膨出[3]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。以K-S單樣本檢驗對各測值進行正態分布檢驗。采用Spearman相關性分析檢驗超聲測值U、Cx、R與POP-Q系統Ba、C、Bp之間的相關性：|r|≥0.8高度相關，0.5≤|r|<0.8中度相關，0.3≤|r|<0.5低度相關，0<|r|<0.3弱相關。以χ2檢驗比較TPFUS與POP-Q診斷器官脫垂結果，以Kappa值評估2種方法的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

表1 評估POP中TPFUS測值與POP-Q測值的相關性

2 結果

共納入262例患者，年齡26～81歲，平均(52.7±11.1)歲，平均體質量指數(23.43±3.02)kg/m2；其中255例(97.33%)有經陰道生產史，1～6次/例、平均2次；147例(56.11%)有陰道包塊凸出、墜脹感等癥狀；170例(64.89%)有下尿路癥狀，其中111例(42.37%)有尿失禁。納入數據的重復性良好[ICC=0.96，95%CI(0.91，0.98)]。

2.1 POP-Q POP-Q 診斷51例(19.47%)0度POP，無器官脫垂，60例(22.90%)Ⅰ度、60例(22.90%)Ⅱ度、47例(17.94%)Ⅲ度、44例(16.79%)Ⅳ度POP；其中129例(49.24%)有Ⅱ～Ⅳ度陰道前壁膨出，Ba中位數4.0(1.0，5.0)cm；103例(39.31%)有Ⅱ～Ⅳ度子宮脫垂，C中位數3.5(0，5.0)cm；68例(25.95%)有Ⅱ～Ⅳ度陰道后壁膨出，Bp中位數0(-1.0，2.0)cm；46例存在Ⅱ度以上單腔室脫垂，105例存在多個腔室以上Ⅱ度脫垂。

2.2 TPFU診斷 超聲診斷75例(28.63%)無明顯器官脫垂；187例(71.37%)明顯器官脫垂，包括單腔室脫垂67例、多個腔室脫垂120例。116例(44.27%)明顯膀胱膨出，U點平均值為(-25.56±19.37)mm；168例(64.12%)明顯子宮脫垂，Cx點平均值為(-11.70±23.13)mm；81例(30.92%)會陰體過度活動；2例(0.76%)直腸壺腹膨出，R點平均值為(-22.97±9.16)mm。

2.3 2種方法比較 TPFUS測值與POP-Q測值顯著相關(表1)。TPFUS的C、U測值與POP-Q 的Ba、C高度相關(r=0.88、0.89，P均<0.001)，R與Pb低度相關(r=0.46，P<0.001)。對于Ⅱ～Ⅳ度前盆腔器官脫垂和Ⅰ～Ⅳ度子宮脫垂，TPFUS與POP-Q診斷結果差異無統計學意義，一致性良好(Kappa=0.89、0.78，P均<0.001)，見表2、3。

表2 TPFUS診斷膀胱膨出與POP-Q診斷陰道前壁膨出結果比較(例)

表3 TPFUS診斷子宮脫垂與POP-Q診斷子宮脫垂結果比較(例)

3 討論

盆底為復雜的立體三維結構，僅憑臨床診查難以準確評估盆底解剖結構和器官功能狀態。影像學檢查對于評估POP非常重要。TPFUS可實時、動態觀察POP，獲得全面數據[5]并存儲動態影像，相比MRI等其他影像學方法更具優勢。POP-Q難以區分會陰體下降、直腸前壁膨出、小腸疝及直腸套疊等后盆腔膨出類型。而超聲可直觀顯示并鑒別后盆腔膨出物內容[6]。不同類型后盆腔脫垂病因不同，直腸壺腹膨出由直腸陰道間隔缺損所致，會陰體下降由會陰體組織缺陷所致，準確診斷病因是制定合理的治療方案的前提。本研究發現，評估POP時，TPFUS與POP-Q的測值高度相關。評估前盆腔和中盆腔時，2種方法的測值和診斷結果具有良好一致性；評估后盆腔脫垂時，TPFUS與POP-Q測值低度相關。

盆底生物學參數存在明顯種族差異。本研究以中國婦女為樣本，分析TPFUS與POP-Q檢查結果的一致性，所獲結果與其他種族研究[7]接近。DIETZ等[8]觀察839例高加索女性盆腔，發現TPFUS與POP-Q測值顯著相關，前盆腔、中盆腔和后盆腔的相關系數分別為0.75、0.52和0.40，并進一步提出了兩者的對應關系：膀胱最低點≤-10 mm相當于Ba≥-0.5，宮頸最低點≤15相當于C≥-5，直腸壺腹最低點≤-15相當于Bp≥-0.5。本研究的樣本量尚不足以統計分析TPFUS與POP-Q測值的對應關系，但所獲數據對臨床解讀POP評估結果有一定參考價值，也為未來大樣本研究提供了基礎。

本研究中可能影響TPFUS與POP-Q測值相關性的因素如下：①目前尚無無創方法可保證POP-Q和TPFUS評估時瓦爾薩爾瓦動作所產生的壓力一致，器官脫垂程度可能有所差異[9]；②重度POP患者通常合并排尿困難，受膀胱排空程度影響，表現出來的膀胱脫垂程度有一定差異，膀胱內尿液較多時易高估膀胱膨出程度；③陰道壁解剖標志點與盆腔器官解剖結構并非完全對應，陰道后壁Bp點與直腸壺腹前壁不存在解剖學直接關聯，導致Bp點與R點測值難以達到良好的一致性；④TPFUS以恥骨聯合后下緣水平線為參照線，其后半部分無固定解剖標志，可能影響后盆腔測值的準確性。

本研究的不足之處：①受樣本量所限，未能分析TPFUS與POP-Q測值的具體對應關系；②樣本中不包括無癥狀POP人群，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，評估POP時，TPFUS與POP-Q測值顯著相關。對于前盆腔臟器膨出和子宮脫垂，TPFUS和POP-Q評估結果的一致性良好。