高頻超聲診斷岡上肌腱撕裂

毛劍瑩，趙小虎，何 勇，陸玲玲，夏佳靖

(1.上海市中醫藥大學附屬光華醫院超聲科，3.關節外科，上海 200052；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院醫學影像科，上海 200024)

肩袖損傷占肩關節病變的17%～41%，為引起肩痛的主要原因之一[1]，多因退變、勞損或外傷等原因引起肌纖維細胞發生變性、壞死或鈣鹽沉積等直至肌纖維斷裂[2]。岡上肌腱是構成肩袖的重要結構，也是最常見損傷部位[3-4]。MRI是公認的可用于檢查肩袖的較為有效的影像學方法之一，但價格昂貴、耗時，且無法動態觀察肌腱活動。高頻超聲價廉、易操作，可實時觀察肌腱活動，獲得其他影像學檢查無法得到的重要信息，尤其可檢出其他方法不易發現的靜止期病變[5-6]。目前超聲診斷岡上肌腱撕裂的主要觀察指標的敏感度和特異度等尚缺乏系統性研究[7-9]。本研究觀察岡上肌腱撕裂超聲聲像圖表現，包括回聲特點、滑囊面形態及連續性等特征，并與關節鏡結果對照，評估其診斷岡上肌腱撕裂的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年4月—2019年12月65例于上海市中醫藥大學附屬光華醫院經超聲診斷的單側岡上肌腱撕裂患者，男18例，女47例，年齡32～84歲，平均(63.2±8.9)歲；共65肩，病程1～14個月，平均(4.3±2.6)個月。納入標準：①岡上肌腱超聲聲像圖中呈無回聲；②肌腱滑囊面凹陷；③被動活動時肌腱連續性不佳；符合以上任一特征即診斷為岡上肌腱撕裂。排除既往有肩關節手術史或骨折、脫位等外傷史者。同期招募10名健康志愿者作為對照，男4名，女6名，年齡21～38歲，平均(30.8±5.4)歲；均無肩關節疾病及外傷史。對全部受檢者行高頻超聲檢查，65例患者均于術前接受檢查。本研究經院倫理委員會通過(倫理編號：2017-K-28)。檢查前所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Xario 660彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻率探頭，探頭頻率10～14 MHz。囑受檢者取改良Crass體位[10]，坐于無靠背坐椅，雙手置于同側臀部，肘指向后方。由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師完成全部檢查。首先將探頭置于肱骨大結節處掃查岡上肌腱縱切面，之后將旋轉探頭90°，掃查肌腱橫切面；被動活動受檢者手臂，使肩關節盡可能內旋，動態掃查岡上肌腱，觀察下列各項：①回聲特點，分為強回聲、高回聲、低回聲、無回聲或混合回聲；②肌腱滑囊面形態，分為外凸、凹凸不平或凹陷；③被動活動時動肌腱連續性好或不佳。

1.3 關節鏡手術 由1名具有10年以上工作經驗的關節外科副主任醫師采用Zimmer/Linvatec TM3301關節鏡系統進行手術。囑患者側臥，懸吊患肩，采用肩關節后側、前方及外側肩峰下入路行常規關節鏡檢查，依次探查岡上肌腱關節側和滑囊側完整性并得出診斷，作為診斷岡上肌腱撕裂的金標準；之后根據病變具體情況行關節鏡下肩袖表面清理術或鏡下帶線錨釘修補術。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。計數資料以頻數表示，計算超聲診斷岡上肌腱撕裂的效能。采用Cohen'sKappa系數比較超聲與關節鏡診斷的一致性：0.41≤Kappa≤0.60為中等一致性，0.600.80極高一致性；以配對χ2檢驗比較二者差異。對P值進行連續性校正，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 正常岡上肌腱超聲聲像圖特征 正常岡上肌腱超聲表現為平行的連續線狀等回聲或稍高回聲，肌腱滑囊面呈外凸狀，以探頭加壓后形態不變；被動活動肌腱時，肌腱連續性佳(圖1)。

圖1 志愿者女，28歲 A、B.岡上肌腱橫切面(A)超聲聲像圖示走行規則、呈平行連續線狀的等回聲或稍高回聲(箭)，縱切面(B)可見喙狀中等偏高回聲(箭)，邊緣光整清晰 (D:三角肌；SS：岡上肌腱；H：肱骨頭；B：肱二頭肌長頭肌腱)

2.2 岡上肌腱撕裂超聲聲像圖特征及其與關節鏡診斷結果的一致性 65例患者中，經關節鏡證實48例(48/65，73.85%)存在岡上肌腱撕裂，包括13例局限性部分性撕裂、33例局限性全層撕裂及2例完全性撕裂。45例超聲顯示岡上肌腱無回聲區(圖2)，其中41例經關節鏡證實存在撕裂。超聲誤診4例岡上肌腱撕裂，關節鏡術中見肌腱完整、無撕裂(圖3)；漏診7例，其中3例表現為低回聲、4例為混合回聲。超聲根據無回聲區診斷岡上肌腱撕裂與關節鏡診斷結果具有中等一致性(Kappa=0.586)，2種方法診斷差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

圖2 患者男，63歲，岡上肌腱局限性部分性撕裂 A. 超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面局限性無回聲區(紅箭)，肌腱部分連續性不佳(黃箭)(SUP：岡上肌腱； H：肱骨頭)； B.關節鏡術中見岡上肌腱撕裂口(箭)

圖3 患者女，58歲，岡上肌腱局限性腱病 A. 超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面局限性不規則類無回聲區(箭)； B.關節鏡顯示岡上肌腱僅滑囊面毛糙，未見撕裂； C、D.術后2個月(C)和4個月(D)超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面原不規則類無回聲區逐漸轉為稍高回聲(箭)(SUP：岡上肌腱)

表1 超聲診斷岡上肌腱撕裂與關節鏡診斷結果對比(肩)

表2 根據超聲聲像圖特征診斷岡上肌腱撕裂的效能(%)

65例中，43例超聲可見滑囊面凹陷(圖2)，均經關節鏡證實存在撕裂。超聲漏診5例，其中2例表現為滑囊面凹凸不平(圖4)、3例表現為滑囊面外凸(圖5)。

圖4 患者男，69歲，岡上肌腱結構疏松伴撕裂 A.超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面凹凸不平(箭)； B.關節鏡見肌腱結構疏松，存在撕裂(箭)(SS：岡上肌腱) 圖5 患者女，62歲，岡上肌腱滑囊面小撕裂 超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面局限性低回聲伴滑囊面外凸(箭)(SS：岡上肌腱)

超聲以滑囊面凹陷診斷岡上肌腱撕裂與手術診斷結果的一致性極高(Kappa=0.818)，2種方法診斷差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

49例超聲可見肌腱連續性不佳(圖2)，其中45例經關節鏡證實為撕裂；超聲誤診4例、漏診3例。超聲根據肌腱連續性不佳診斷岡上肌腱撕裂與關節鏡診斷具有高度一致性(Kappa=0.716)，且2種診斷結果差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

3 討論

本研究發現超聲可清晰顯示岡上肌腱撕裂，多表現為邊界清晰的無回聲區，為撕裂后殘端之間積液所致，與JACOBSON等[10]的結果相符；本組65例中，超聲據此診斷岡上肌腱撕裂誤診4例，可能與水腫期肌腱病炎性滲出吸收、聲像圖逐步恢復正常有關，有待進一步觀察。本組肌腱滑囊面多呈凹陷狀，超聲以此診斷撕裂漏診5例，其中3例表現為低回聲，術中發現肌腱部分撕裂，撕裂處為血腫填充，使得滑囊面凹陷不明顯并呈外凸狀而致漏診，與既往研究[11]中的漏診病例類似；另外2例超聲顯示滑囊面凹凸不平，術中發現肌腱雖仍維持一定形態但存在撕裂，導致結構較為疏松，提示對于此類患者超聲檢查中應注意被動活動其手臂，動態觀察肌腱連續性，以避免漏診。本組超聲顯示肌腱連續性多不佳，以此診斷撕裂漏診3例，即前述呈低回聲、撕裂處血腫填充者；誤診4例，其聲像圖表現為無回聲區連續線狀回聲消失，類似撕裂，隨訪確診為水腫期肌腱病而非撕裂，提示觀察該特征時應注意被動活動患者手臂，以配合動態檢查肌腱連續性。

相比關節鏡術中診斷結果，超聲根據無回聲區、肌腱滑囊面凹陷及連續性不佳診斷岡上肌腱撕裂的敏感度分別為85.42%、89.58%及93.75%，特異度分別為76.47%、100.00%及76.47%。進一步行Cohen'sKappa系數分析，發現根據上述超聲征象診斷岡上肌腱撕裂與關節鏡診斷結果均具有良好的一致性，一致性以滑囊面凹陷診斷的最佳(Kappa=0.818)，其次為肌腱連續性不佳(Kappa=0.716)及無回聲區(Kappa=0.586)。

本研究的不足：①樣本量較少，未觀察肌腱變薄這一特征；②超聲診斷肌腱損傷時，需患者配合活動手臂以便動態觀察，體位受限易影響診斷；③研究初期經驗不足，術后隨訪中發現水腫期肌腱病滑囊面可維持外凸形態，以探頭加壓后仍可保持原狀。

綜上所述，高頻超聲可較準確地診斷岡上肌腱撕裂，根據超聲發現滑囊面凹陷診斷岡上肌腱撕裂與關節鏡診斷結果的一致性最佳。聯合回聲特點及動態觀察肌腱連續性有助于減少漏、誤診。