中國首例乳腺癌患者凍存卵巢組織移植成功報道及文獻復習

阮祥燕 楊 瑜 盧 丹 杜 娟 程姣姣 谷牧青 李揚璐 金鳳羽 段 微 代蔭梅 鞠 蕊 許 新 Matthias Korell Alfred O. Mueck,5

(1. 首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科， 北京 100026； 2. 首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科， 北京 100026； 3. 首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科腫瘤科， 北京 100026； 4. 德國諾伊斯約翰娜艾蒂安醫院， 諾伊斯 41462, 德國； 5. 德國圖賓根大學婦產醫院婦女健康部與婦女健康研究中心，圖賓根 D-72076， 德國)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，全球每年約有超過100萬人診斷為乳腺癌，中國約占11.2%，僅次于美國(占13.9%)[1]。在我國，年輕乳腺癌患者比例較高，62.9%為絕經前乳腺癌患者[2]。在<40歲的乳腺癌患者中，超過50%的患者會關注乳腺癌治療后的生育能力并有生育需求，但其妊娠率卻不到5%[3]。隨著診斷技術與治療的進步，女性乳腺癌的5年生存率已超過90%[4]，但化學藥物治療(以下簡稱化療)、放射治療(以下簡稱放療)與內分泌治療等會對性腺造成損傷從而導致早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的發生。POI不僅嚴重影響乳腺癌幸存患者的生育力，還使得各類慢性疾病如心血管疾病、骨質疏松等疾病發生提前、發病率增加，死亡風險也增加[5]，嚴重影響腫瘤患者的生活質量。對于乳腺癌幸存患者，如何提高其腫瘤治療后的生活質量，保護年輕乳腺癌患者的生育能力是臨床醫生需要重視的問題。

卵巢組織凍存與移植技術利用低溫生物學原理使卵巢組織處于休眠狀態[6]，待患者腫瘤治療完成后，再將凍存的卵巢組織復蘇移植回體內，從而避免了醫源性因素對于卵巢功能的破壞。本文報道1例在首都醫科大學附屬北京婦產醫院進行卵巢組織凍存并移植成功的乳腺癌病例，這是我國首例乳腺癌患者的凍存卵巢組織成功移植。

1 臨床資料與方法

1.1 乳腺癌的診斷及手術治療

患者，女，35歲，孕6產1。2016年9月12日在某醫院體檢時發現右乳腫物，于北京協和醫院進一步診治，2016年10月8日局部麻醉下行右乳腫物切除活檢，術中冰凍病理：(右)乳腺浸潤性導管癌，低分化，可見脈管內癌栓；免疫組織化學：雌激素受體α(estogen receptor α，ERα)(-)，孕激素受體(progestone receptor，PR)(-)，Her-2(3+)，ki-67(index 70%)。遂轉全身麻醉后行右乳腺癌改良根治術，病理顯示：右乳腺組織內可見高級別導管內癌殘留，累及乳頭下大導管，淋巴結轉移癌(腋窩5/25，外側0/1，第3站0/0，胸肌間0/0)。最后診斷為乳腺浸潤性導管癌T1CN2M0期。后續擬行放療、化療及靶向治療。患者無乳腺癌及卵巢癌家族史，未行BRCA-1、BRCA-2基因相關檢測。

1.2 卵巢組織取材、轉運與凍存

考慮到患者后續擬行化療，為預防醫源性POI并保留生育能力，2016年11月4日患者于首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科咨詢卵巢組織凍存，抽血結果示(月經第10天)：雌二醇(estradiol，E2)為155.12 pg/mL，孕酮(progesterone，P)為 0.20 ng/mL，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)為5.93 IU/L，黃體生成素(luteinizing hormone，LH) 為6.23 IU/L，抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH) 為1.26 ng/mL，提示卵巢儲備功能尚好，遂決定進行卵巢組織凍存。

2016年11月9日于首都醫科大學附屬北京婦產醫院行腹腔鏡下“雙側卵巢部分切除+雙卵巢成型術”。術中用冷刀進行雙側卵巢組織取材，卵巢組織切除后立即放入4～8 ℃轉移液并在轉運箱中保持4～8 ℃恒溫，于2 h內轉運至首都醫科大學附屬北京婦產醫院的卵巢組織凍存庫。此后，對卵巢組織進行如下處理：于4 ℃超凈工作臺上去除卵巢髓質，將卵巢皮質處理成4 mm×8 mm×1 mm的皮質片，經處理后該患者共凍存卵巢皮質13片。凍存前取直徑3 mm 的新鮮卵巢組織行卵泡活性檢測：該組織樣本中普通光學顯微鏡下卵泡計數為1個(圖1)。另外單獨留存兩片直徑為3 mm的圓形皮質片用于復蘇后移植前的卵泡活性檢測；另留取相同體積的新鮮皮質片用于病理檢測。采用慢速程序化冷凍，具體的冷凍方案、冷凍保護劑參考文獻[7]。

1.3 卵巢凍存后的乳腺癌治療

患者進行卵巢組織凍存后，于2016年11月15日至2017年3月18日進行了化療。化療方案如下：ddAC方案(dd:劑量密集型;A:多柔比星;C:環磷酰胺)每2周1次，共4次，吉賽欣支持；后續赫賽汀等治療1年。2017年4月10日至2017年5月12日進行放療：常規外照射放療，用6MV-X線及7、10 Mev-E照射右側鎖骨上下淋巴引流區及右側胸壁區；Dt 50Gy/25次(常規分割，2 Gy/次，5次/周)。

1.4 卵巢組織復蘇與移植

2018年3月26日，患者1年無月經來潮，絕經癥狀明顯，卵巢功能評估：FSH 101.83 IU/L、LH 53.90 IU/L、E2 47.78 pg/mL，AMH<0.06 ng/mL。提示體內留存的卵巢功能徹底衰退。經乳腺腫瘤專家評估后，已處于無瘤存活狀態，考慮進行卵巢組織移植。

患者于2018年4月16日，乳腺癌治療結束1年，在首都醫科大學附屬北京婦產醫院行腹腔鏡下凍存卵巢組織移植術。術前2 d復蘇2塊3 mm直徑卵巢組織塊進行卵泡數活性檢測，每3 mm卵巢組織平均卵泡數9個(圖1)，卵泡及組織整體活性很好，可以進行凍存卵巢組織移植。移植日，復蘇了6片凍存卵巢組織片，進行了盆腔腹膜袋原位移植。具體復蘇過程同文獻[7]。移植手術：于右側骶韌帶與右側輸尿管間剪開后腹膜，擴大切口至直徑約3.5 cm，腹膜下組織血運良好。將復蘇的6片卵巢皮質均勻鋪貼于腹膜下創面內，1/0可吸收縫合線8字縫合1針閉合后腹膜創面。

圖1 卵巢組織卵泡活性 Fig.1 Follicular activity in ovarian tissue(scale bar=100 μm)A： fresh ovarian tissue under flat-light microscope； B： fresh ovarian tissue under fluorescence microscope； C： frozen-thawed ovarian tissue under flat-light microscope； D： frozen-thawed ovarian tissue under fluorescence microscope; Black arrows represent follicles.

2 治療結果

2.1 性激素濃度

凍存前患者卵巢功能：FSH 5.93 IU/L、LH 6.23 IU/L、E2 155.12 pg/mL、P 0.20 ng/mL、AMH 1.26 ng/mL，提示卵巢儲備功能尚好，遂決定凍存。在結束放療6個月后復查：FSH升至44.59 IU/L，E2 71.39 pg/mL，AMH<0.06 ng/mL，提示卵巢功能已經衰退，且FSH進一步上升，放療結束11個月后FSH升至101.83 IU/L。移植后1個月，FSH較移植前下降，為46.53 IU/L；移植后2個月后復查，絕經癥狀消失，FSH 7.29 IU/L、LH 7.48 IU/L、E2 121.02 pg/mL、P 0.11 ng/mL；移植3個月，患者恢復排卵，月經自然來潮，提示卵巢功能完全恢復正常。現患者已移植近3年，卵巢功能依然正常，且2020年6月3日復查(移植后25個月)提示有排卵：FSH 7.57 IU/L、LH 5.47 IU/L、E2 172.19 pg/mL、P 5.01 ng/mL。患者化療前至移植后2年的性激素變化見圖2。

圖2 FSH、E2濃度變化Fig.2 Changes in FSH and E2 levelsFSH：follicle stimulating hormone； E2: estradiol; OTT: ovarian tissue transplantation.

2.2 經陰道超聲

2018年3月26日(放化療結束后，卵巢組織移植前)，患者經陰道超聲顯示子宮及雙側卵巢呈萎縮狀態(圖3)；2018年7月13日(移植后3個月)，右側移植卵巢組織 3.68 cm×2.04 cm，且可見數個小卵泡(圖4A)，表明移植的卵巢有卵泡發育；2018年10月10日(移植后6個月)，B超下可見右側移植卵巢有一1.96 cm×1.56 cm的卵泡，子宮內膜厚度1.21 cm(圖4B)，且當天激素濃度提示患者處于排卵前: FSH22.26 IU/L、LH 27.81 IU/L、E2 324.28 pg/mL、P 0.97 ng/mL；2020年6月3日(移植后25個月)B超顯示：右側移植卵巢有一1.84 cm×1.40 cm的黃體(圖4C)。當天性激素檢測提示患者已排卵：FSH 7.57 IU/L、LH 5.47 IU/L、E2 172.19 pg/mL、P 5.01 ng/mL。表明該患者移植的卵巢中卵泡可以發育成熟并自行排卵。

圖3 放化療結束后，卵巢組織移植前子宮及卵巢B超圖像Fig.3 Photographs of uterus and ovary after chemoradiotherapy and before OTTOTT： ovarian tissue transplantation.

圖4 卵巢組織移植后B超下卵巢與卵泡圖像Fig.4 Photographs of ovaries and follicles under ultrasound after OTTA: several small follicles after 3 months of OTT；B: a 1.96 cm×1.56 cm follicle after 6 months of OTT； C: a 1.84 cm×1.40 cm corpus luteum after 25 months of OTT; OTT： ovarian tissue transplantation.

3 討論

3.1 乳腺癌治療對卵巢功能的影響

乳腺癌的治療除手術切除腫瘤組織外，常常還需要進行放療、化療或內分泌治療。乳腺癌常用的化療藥物包括環磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶、紫杉醇等[8]，都對卵巢有一定的毒性，尤以環磷酰胺對卵巢的損傷最大，屬于高風險類化療藥物[9]。本例患者應用了環磷酰胺、多柔比星進行化療，導致了POI的發生：FSH化療前為5.93 IU/L，化療后FSH最高達到了101.83 IU/L，AMH也降至0.06 ng/mL以下。對于雌激素受體或者孕激素受體陽性的乳腺癌患者，還需進行5～10年的內分泌治療，即便內分泌治療的藥物沒有生殖毒性，患者的卵巢功能也會隨著時間逐漸衰退[10]。故有必要對年輕乳腺癌患者進行POI的防治。本例患者由于雌孕激素受體陰性，未進行內分泌治療，故在乳腺癌結束后1年進行了凍存卵巢組織移植。

3.2 乳腺癌患者現有的生育力保護技術

NICE[11]指南建議：因腫瘤治療或疾病存在生育力損傷風險時，通過胚胎凍存或卵母細胞凍存以保護生育力。雖然這兩項技術目前已成熟，但乳腺癌屬于激素依賴性腫瘤，促排卵引起高雌激素濃度會引起體內殘留腫瘤細胞快速增生[12]，且促排卵會使腫瘤治療至少推遲2周[13]。

卵巢組織凍存技術，卵巢組織取材前不需要促排卵，不會導致超生理劑量的雌激素產生[14-16]，因而不會有刺激腫瘤增生的風險。可在月經周期任何時間進行，不延誤乳腺癌的治療。本例患者從卵巢組織取材到乳腺癌化療，期間僅間隔5 d，未耽誤腫瘤的化療。由于凍存的是卵巢皮質，而非單個卵子，所以卵巢組織凍存為患者保留了巨大的生育潛力的同時還保留了卵巢的內分泌功能[5]。該患者移植前FSH最高達到了101.83 IU/L。移植后1個月FSH便降至46.53 IU/L，移植后2個月卵巢內分泌功能恢復正常：FSH 7.29 IU/L、LH 7.48 IU/L、E2 121.02 pg/mL、P 0.11 ng/mL。從安全性及時間的角度考慮，卵巢組織凍存是乳腺癌患者保護生育力最合適的選擇，且只有卵巢組織凍存移植技術可以防治醫源性POI。在歐洲，凍存卵巢組織的患者中乳腺癌患者最多，占總體凍存患者的24%[16]。

3.3 移植時機及隨訪

對于卵巢組織移植的時機，需要待患者原發疾病緩解，發生POI或者有強烈生育要求，距放化療結束至少3～6個月[5]。對于生育要求的患者，夫妻雙方應在移植前排除其他導致不孕的因素[16]。移植后，應對患者進行每月隨訪，了解其絕經相關癥狀、月經情況(保留子宮的患者)、實驗室內分泌指標(FSH、LH、E2、P、AMH)及B超監測卵泡的發育情況。當卵巢功能恢復正常(絕經相關癥狀緩解或消失，FSH<25 IU/L)后，可每3～6個月隨訪1次[5]。研究[16]顯示，80%～95%的患者移植后可重新恢復卵巢功能(FSH下降，E2上升)。首都醫科大學附屬北京婦產醫院目前已移植10例，移植后卵巢內分泌功能全部恢復正常[5]。卵巢內分泌功能的恢復大約需要2～6個月，每次移植卵巢功能平均可維持4～7年，最長可達10年。維持時間的長短與卵泡密度、移植的皮質片數量、移植部位等有關。凍存的卵巢組織多者(20片以上)，可以多次移植，總體讓卵巢功能維持10～20年以上是可以預期的。

隨著乳腺癌患者5年存活率的提高與生育力保護技術的不斷進步，傳統腫瘤治療中先保命的理念需要更新，卵巢組織凍存與移植技術在不延誤腫瘤治療的同時也能保留患者的卵巢內分泌功能與生育力，是乳腺癌患者生育力與卵巢功能保護保存的有效方法。