兒童開顱術后腦脊液外引流與顱內感染的相關性研究

王振民 宮 劍

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100070)

兒童開顱術后留置腦脊液外引流包括腦室外引流(external ventricular drain，EVD)、顱內壓監測(intracranial pressure，ICP)、腰大池引流(lumbar drain，LD)、病變殘腔外引流等。這些救命通道對于管理術后顱高壓、觀察術后有無出血及監測患者術后的恢復過程至關重要[1]。腦脊液外引流管是一把雙刃劍，在發揮引流作用的同時，也誘發了一些引流管相關的合并癥，如出血、引流管的移位、堵塞、顱內感染、致殘甚至死亡等[2]，延長了住院時間，加重了患兒家庭的經濟負擔等，嚴重困擾著神經外科醫生。目前學界對于(兒童)神經外科術后引流管的管理存在諸多爭議，本文擬從兒童開顱術后引流管放置、留置期間的管理及拔除等幾個核心問題展開討論，以期為該臨床問題的解決提供參考。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年12月至2019年9月間因顱內幕上病變于首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科小兒病區行開顱手術的253例兒童患者的臨床資料，包括年齡、性別、術后是否放置外引流、住院期間外引流系統是否開放、顱內感染、術后住院時間等。

1.2 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

本組253例兒童患者，無手術相關的死亡病例，其中男性153例，女性100例，男∶女=1.53∶1，平均年齡9歲(9個月至17歲)。253例患兒術后顱內感染發生率為30%(76/253)，其中113例術后留置外引流管，術后外引流管的留置時間平均為9 d(2～23 d)，41例患兒術后開放腦脊液外引流系統，此113例患兒術后顱內感染發生率為54%(61/113)，術后感染出現時間5 d(1～23 d)。253例患兒術后住院時間中位數為11 d(5～50 d)，113例發生顱內感染患兒術后住院時間中位數為10 d(6～26 d)。

2.2 單因素及多因素分析結果

單因素分析(χ2=55.702,P<0.001)及多因素分析(OR=8.045, 95%CI:4.121～15.703，P<0.001)顯示，外引流管留置是顱內感染的獨立危險因素。113例患兒中，41例患兒術后開放腦脊液外引流系統，以留取腦脊液化驗及注射抗生素，腦脊液引流系統開放組的顱內感染率較未開放組明顯升高(75.6%vs41.6%)，且差異有統計學意義(χ2=12.116,P<0.001)。

113例患兒引流管留置時間平均為9 d(2～23 d)，隨著留置時間的延長，顱內感染比例逐漸的升高，術后3 d以內(含3 d)拔管者顱內感染率為0，留置時間大于4 d者(含4 d)者相應的顱內感染率及累及顱內感染的比例逐漸的升高，需要指出的是術后第5天拔管者，其對應的感染率及累及感染率為最低，分別為25%和27%,詳見圖1。進一步分析113患兒中61例發生顱內感染患者的感染治療時間及術后住院時間，1周內拔管組患兒的抗感染時間及術后住院時間均短于引流管留置1周以上者(9.37 dvs12.32 d,t=-2.441,P=0.018； 24.33 dvs36.29 d,Z=-2.624,P=0.009)，并且差異有統計學意義。

113例留置引流管的患兒中2例發生了拔管后的出血，引流時間分別為8 d及10 d，均再次置入引流管，引流新發出血。

圖1 兒童開顱術后顱內感染與引流管留置時間關系Fig.1 Relationship between intracranial infection and indwelling time of drainage tube after craniotomy in children

3 討論

兒童開顱術后留置腦脊液外引流管在疾病的治療進程中發揮了至關重要的作用，但由此也誘發了一些潛在的合并癥，從而加重了臨床及社會負擔，其中最嚴重的合并癥就是顱內感染。本文通過回顧性分析253例兒童小腦幕上病變行開顱手術的臨床資料，初步回答了幾個小兒神經外科醫生關注的問題：兒童開顱術后是否要留置腦脊液外引流管，留置引流管期間是否應常規開放引流系統沖洗及引流管何時拔除。

3.1 兒童開顱手術后是否留置引流管？

EVD或腦脊液外引流在兒童顱腦疾病的治療中發揮了重要作用，甚至成為了嬰幼兒顱內出血(含腦室內出血)、腦積水、顱內感染等疾病的治療的重要組成部分[2]。但是既往的多項研究[3-6]顯示，神經外科術后留置腦脊液外引流管是引起顱內感染的獨立危險因素，本研究的結果與之相符，腦脊液外引流留置組的顱內感染率明顯高于未留置組(P<0.05)。所以筆者的建議是，兒童開顱手術后腦脊液外引流管應該合理留置，筆者所在單位作為全國最早開展兒童神經外科手術的單位之一，經過多年的探索，對于術后引流管的留置形成了相對嚴謹的診療規范：對于腦室內腫瘤、腫瘤體積大、手術創面大、手術時間長、腦室與蛛網膜下腔相通、合并腦積水、急性腦積水等情況，術后放置外引流；而相對應的腫瘤體積小、累及范圍局限、手術時間短、手術創面小、腦室系統完整等情況則不推薦術后留置引流管。對于術后留置腦脊液外引流的病例，術后應嚴格管理，在病情穩定的前提下，早期拔除引流管。

3.2 引流管密閉系統能否常規開放進行相關的操作？

小兒神經外科術后腦脊液外引流系統開放，最常見于腦室灌洗和腦脊液化驗留取。抗生素的腦室灌洗作為靜脈用藥的補充，雖然多位學者的研究[7-8]支持腦室灌洗的治療作用，但也存在一定的爭議[9]。Hussein等[10]及Mayhall等[11]的研究表明，頻繁的或不必要的開放引流系統，是引發引流管相關感染的危險因素。Hussein等[10]認為，引流管在術后留置期間開放是發生引流管相關感染的危險因素(P<0.001)，因此建議為了預防醫源性的引流管相關感染，在術后應避免引流系統不必要的開放及針對引流管的相關操作。本團隊的研究結果亦表明，引流系統開放組的顱內感染率明顯高于未開放組，且差異有統計學意義(P<0.001)。故而，作者建議，在兒童開顱術后引流管留置期間，盡可能保持引流系統的密閉性。但低齡兒童，尤其是幼兒患者，因病情危重、意識障礙、嚴重不配合腰穿等有創操作，當臨床上患兒出現發熱、頭痛等癥狀，需行腦脊液化驗明確有否顱內感染，經嘗試或嚴格評估無法完成腰椎穿刺等操作時，可開放引流系統，經引流管留取腦脊液化驗。需要強調的是，開放引流系統操作時，需嚴格無菌操作，避免因操作不當誘發感染，加重患兒負擔。

3.3 拔除腦脊液外引流管的最佳時機？

小兒神經外科手術后留置的腦脊液外引流管的主要作用是引流血性腦脊液、降低顱內壓、減輕刺激等，從而促進患兒早期康復，盡早痊愈出院，回歸正常的學習生活環境。留置外引流管，需要束縛、限制患兒早期下床活動，多項研究[10-15]顯示，引流管的留置時間與顱內感染發生率呈正比。縮短引流管的留置周期，是預防引流管相關感染的關鍵措施之一[10]。2019年發表的一項前瞻性觀察隊列研究[10]結果證實：引流10 d(7～16 d)的顱內感染發生率明顯高于引流管留置6 d(4～9 d)者(P<0.005)，多因素分析結果表明，引流時間是引流管相關顱內感染的獨立危險因素[OR=10.94(1.040-1.152),P=0.001]。本組253例患兒的病例統計結果顯示，113例患兒的顱內感染率隨著引流管的留置時間的延長，逐步攀升。本組3 d以內拔管者，無感染病例，留置4 d以上者，出現感染病例，并呈波浪式上升，這個結果提示，若患兒病情允許，應盡早拔除引流管。本研究中1周內拔管組患兒的抗感染時間及術后住院時間明顯短于引流管留置1周以上者(P<0.05)。本組兒童病例另一個具有提示意義的結果是，在引流管留置的第5天，單日的顱內感染率及累及感染率均達到了谷值。筆者認為，早期未能拔管的病例，第5～7 d可能是拔除引流管比較合適的時間，當然這還需要長期的觀察以及大宗病例的研究支持。出血是腦脊液外引流管相關的另一嚴重合并癥，文獻[16]報道腦室外引流相關的出血總體發生率高達41%，雖然多數為無癥狀的出血，但有占位效應的出血需再次進行外科操作如引流、手術等。另一篇研究對象為兒童腦室外引流的文獻[17]顯示，腦室引流管放置相關的出血為10%，拔除相關的出血為21.9%。本組113例患兒中，2例患兒發生了拔管后的出血，引流時間分別為8 d及10 d，均再次行腦室穿刺引流新發的出血。長時間留置引流管，拔除引流管后出血，也提示在患兒病情允許的前提下早期拔除引流管。筆者同時建議，在引流管拔除前，應做好規劃，在患兒病情平穩的情況下，逐漸抬高引流管的高度，逐日減少引流量，形成與顱內生理相適應的自然閉管過程，避免或減少因拔管不當引發的顱高壓或再次置入引流管的手術操作。

腦脊液外引流管是神經外科發展過程中的一把利刃，在術后的患者的恢復過程中發揮了和發揮著重要的作用。但隨著手術技術的進步、治療手段的更新，腦脊液外引流管的留置指征也相應地變化，但目前業內尚無引流管放置的規范，引流管的管理也存在一定的爭議。本研究的結果表明，兒童開顱術后合理的腦脊液外引流管的留置，保持引流管系統的封閉，盡早拔除引流管，可能有助減少引流管相關顱內感染的發生。