宮腔鏡在子宮內膜癌高危因素評估中的應用進展

張 穎 段 華

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心，北京 100006)

子宮內膜癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一。隨著人們生活方式的改變及代謝性疾病的增加, 目前全球范圍內子宮內膜癌發病率顯著升高, 且呈現年輕化趨勢[1]。我國女性子宮內膜癌發病率為63.4/10萬，病死率為21.8/10萬[2],居女性生殖系統惡性腫瘤的第二位。早期子宮內膜癌多預后良好，但仍有高達9%～26%的患者會在5年內死亡[3]。目前多數臨床中心對于早期內膜癌治療方案的確定依據美國梅奧研究中心的標準，即根據患者有無高危因素，如腫瘤組織分化程度、子宮肌層浸潤深度、有無宮頸管浸潤、腫瘤直徑以及脈管陽性等指標來確定手術范圍及術后輔助治療。針對上述高危因素進行準確評估從而對早期子宮內膜癌制定個體化的治療方案是改善預后最重要的環節。

多項臨床研究[4-5]證實，宮腔鏡直視下精準取材行病理學檢查是早期子宮內膜癌最準確的診斷方法。近年來，宮腔鏡對早期子宮內膜癌高危因素評估的研究也逐漸深入，為子宮內膜癌的個體化治療提供了有價值的臨床信息，現將目前的研究進展綜述如下。

1 宮腔鏡對子宮內膜癌組織分化程度的診斷模式

宮腔鏡對病變生長模式的全面觀察及在其指導下的精準活檢可提高對子宮內膜癌組織分化程度診斷的準確性。

多年來學者們[6]通過總結分析宮腔鏡下子宮內膜癌病變的形態學特點，如病變外觀形態不規則、腺體結構異常、異型血管、組織壞死等確立了宮腔鏡下子宮內膜癌診斷的形態學特征。 近年來隨著窄帶成像技術的應用，通過對病變血管特征的凸顯更進一步提高了宮腔鏡對早期子宮內膜癌識別的敏感性[7]。但宮腔鏡下對不同分化程度的子宮內膜癌形態學特征的研究一直是臨床難題，而組織分化程度是確定早期子宮內膜癌手術范圍及決定預后的最有價值的臨床指標，術前針對高級別子宮內膜癌制定個體化的手術范圍可顯著改善患者的預后[8-9]。因而，如能夠在子宮內膜癌分期手術前確診子宮內膜癌的組織分級，這對于早期子宮內膜癌的治療無疑具有非常重要的意義。

術前磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查根據子宮肌層浸潤深度、瘤體/宮腔體積比例以及表觀擴散系數等來間接預測腫瘤組織分化程度[10-11]，而宮腔鏡可實現對內膜癌病灶的直視觀察及精準病理活檢，對癌組織的評估更具有獨特優勢。研究[12]顯示，宮腔鏡下對癌組織分級的預測明顯優于盲視下診刮，但鑒于子宮內膜癌組織分化程度的不均一性，宮腔內可有不同分化程度、甚至不同組織類型的病變共存，這對宮腔鏡下病變特征的識別提出了更高要求。

近年來的臨床研究分析了子宮內膜癌的形態學病變特征與組織分化間的關系[13-14]， Su等[14]結合子宮內膜癌宮腔鏡圖像特征及子宮內膜癌術后病理學診斷，將不同分化程度的子宮內膜腺癌宮腔鏡圖像分為兩種診斷模式，即腎小球型病變及腦回型病變。腎小球型病變的圖像以似腎小球樣構造的乳頭狀異型血管團為特征，異型血管表面覆蓋薄層的內膜組織。以病理學為診斷的金標準，腎小球型病變診斷高級別(G3)及浸潤型子宮內膜癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為84.6%、81.8%、84.6%及81.8%，似然比為 4.6。腦回型病變的圖像特征表現為白色或灰色息肉樣病變，病變表面爬行有不規則的異型血管，病變表面缺少內膜腺體開口，形似腦回，腦回型病變是低級別子宮內膜樣腺癌(G1)的特征性圖像。通過宮腔鏡對病變形態學識別來指導精準病理活檢取材明確組織分化程度是子宮內膜癌術前不可或缺的有價值的評估手段。

2 宮腔鏡對子宮內膜癌宮頸受累情況的評估

宮腔鏡檢查是評估子宮內膜癌有無宮頸浸潤的有價值的手段。2009年國際婦產科學聯合會(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期[15]明確子宮內膜癌浸潤宮頸間質為Ⅱ期，宮腔鏡對宮頸受累情況評估的準確性依賴于術者對宮頸組織學內口解剖結構的準確識別及對宮頸定位活檢組織的深度。臨床中，經陰道超聲(transvaginal sonography, TVS)、增強MRI及宮腔鏡下定位活檢等方法均用于術前對子宮內膜癌宮頸受累情況的判斷，多項研究對比分析了三者的優劣。?rtoft等[16]研究顯示，宮腔鏡下定位活檢對宮頸受累診斷的準確度可高達94%，明顯優于MRI (84%) 及 TVS (80%) (P<0.02)。國內有研究[17]顯示,宮腔鏡檢查輔助D&C與傳統D&C相比，在對子宮內膜癌宮頸浸潤診斷的準確率、特異度及陽性預測值等各方面均占明顯優勢。研究[18]顯示MRI在診斷已受累的宮頸方面更具優勢；而對于有豐富宮腔鏡診斷經驗的醫生而言，當宮腔鏡直視下診斷子宮內膜癌病灶僅局限于宮腔內而未累及宮頸組織學內口時則可排除宮頸受累，其診斷宮頸受累的特異度明顯優于MRI。宮腔鏡及MRI對于子宮內膜癌宮頸浸潤的術前評估均是有價值的檢查手段，二者聯合應用對于臨床手術范圍的決策很有幫助。

3 宮腔鏡對子宮內膜癌病灶大小的評估

宮腔鏡檢查是評估子宮內膜癌病變大小較為準確的手段，但容易高估病變大小。相對于子宮肌層浸潤深度，子宮內膜癌病灶大小是更好的預測腫瘤發生淋巴轉移、疾病局部復發及患者生存預后的獨立危險因素[19]，子宮內膜癌病灶大小以術后石蠟病理測量為金標準，術中冰凍病理對病灶大小測量的準確性尚存在爭議[20-21]。因而，術前對子宮內膜癌病灶大小的準確評估對確定子宮內膜癌的手術范圍具有重要意義。

目前對子宮內膜癌病灶大小評估的研究較少。Gülseren等[22]研究顯示，正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission tomography, PET)對病灶大小的測量，尤其是對于絕經前患者病灶大小的測量并不準確；而對于G2和G3型子宮內膜癌及病灶范圍>3 cm時，MRI彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)對病變的測量值多小于實際癌灶的大小[23]。楊媛等[24]也研究了術前不同檢查方式對病灶大小評估的價值，結果顯示，TVS、MRI及宮腔鏡檢查對病灶的測量值與病理學測量值比較，符合率分別為54%、75%及71%，宮腔鏡檢查對病灶大小的評估與病理學相比差異無統計學意義，提示宮腔鏡直視下對癌灶測量較準確，但值得注意的是，宮腔鏡下的評估多大于病理對病灶的測量值，在臨床中需進一步尋求宮腔鏡對病灶大小更為精準的測量方法。

4 宮腔鏡在子宮內膜癌前哨淋巴結評估中的應用

宮腔鏡直視下在瘤體周圍注射顯影劑來示蹤前哨淋巴結是最準確地反映子宮內膜癌淋巴結轉移行為的檢測方式。淋巴轉移是提示子宮內膜癌患者預后不良最重要的高危因素，對淋巴轉移情況的評估是子宮內膜癌分期手術的重要部分，但鑒于早期低危及中危型子宮內膜癌不但淋巴轉移率低，而且系統淋巴結切除對患者并無生存受益，再加上術后淋巴水腫等并發癥的增加，因而對早期低危和中危型子宮內膜癌患者行淋巴結切除一直存在爭議。

前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是腫瘤發生轉移時引流區域內的第一站淋巴結，SLN檢測作為對子宮內膜癌患者個體化淋巴轉移情況的評估方法目前成為研究熱點并在臨床中得到了越來越廣泛的應用[25]。與宮頸癌階梯式淋巴轉移特點相比，子宮內膜癌淋巴轉移具有特殊性，雖經髂內及閉孔淋巴結引流至髂總淋巴結為其主要途徑；但亦有些病灶可不經盆腔淋巴結引流而直接經雙側骨盆漏斗韌帶轉移至腹主動脈旁淋巴結，或經圓韌帶引流至腹股溝區淋巴結。美國梅奧中心及其他大樣本臨床研究數據[26-27]顯示，臨床上約有13.7%～16%的高危患者在盆腔淋巴結陰性的情況下出現腹主動脈旁淋巴結的跳躍式轉移。因而，精準定位子宮內膜癌個體化SLN具有十分重要的意義。

示蹤劑注射部位的選擇是檢測子宮內膜癌SLN最重要的影響因素。目前臨床應用的注射部位包括經宮頸注射、在宮腔鏡指引下的病灶周圍宮體注射以及子宮漿肌層注射等。宮頸注射示蹤劑因操作簡單，在臨床中最為常用，但經宮頸注射顯示的SLN多為盆腔淋巴結，對腹主動脈旁淋巴結顯示不足。系統綜述[28]顯示，宮頸淺部注射時僅2%的腹主動脈旁淋巴結可被檢測，深部注射時腹主動脈旁淋巴結陽性率為17%；而宮體注射時腹主動脈旁淋巴結檢出率可高達39%。前瞻性臨床隨機對照研究[29]顯示，宮腔鏡下病灶周圍注射示蹤劑是最接近子宮內膜癌病灶淋巴轉移途徑的方法，可以最真實地指示出子宮內膜癌SLN。Martinelli等[30]評估了以吲哚菁綠作為示蹤劑，使用宮腔鏡引導下病灶周圍注射對子宮內膜癌SLN的檢出效率，結果顯示，SLN總檢出率為93.2%，靈敏度為86.4%，陰性預測值為96.4%。El-Agwany等[31]將120例早期子宮內膜癌患者分為經宮腔鏡引導宮腔注射組、經宮頸注射組、子宮漿膜下注射組以及宮頸注射聯合子宮漿膜下注射組，以美蘭作為示蹤劑，評估不同注射方法檢測子宮內膜癌SLN的優劣，結果顯示，各組SLN檢測率分別為93%、61%、75%、86%，宮腔鏡引導宮腔注射組具有最高的SLN檢出率，可作為子宮內膜癌SLN檢測的最佳方法。最新研究[32]對221例子宮內膜癌行宮腔鏡引導下瘤體周圍注射顯影劑，結果顯示47.6% 的病例同時出現盆腔及腹主動脈旁SLN顯影，2.7%的病例僅出現腹主動脈旁SLN顯影，提示宮腔鏡引導下瘤體周圍注射顯影劑對發現腹主動脈旁SLN具有獨特優勢。但在臨床應用中，宮腔鏡引導下宮腔注射因操作復雜、部分病例宮腔病灶大或病變不典型時選擇注射點困難等各種原因，這種方法在臨床中一直未能廣泛應用。未來的臨床研究還需不斷總結經驗，充分發揮宮腔鏡引導注射顯影劑對前哨淋巴結定位方面的優勢。

5 結論

總之，隨著臨床研究的進展，宮腔鏡已應用到對早期子宮內膜癌術前高危因素診斷的多個環節，通過對組織分化程度、病灶大小、宮頸侵犯、前哨淋巴結等多方面的準確評估，對制定個體化手術方案、改善患者預后具有十分重要的指導意義。