微創減重手術對重度肥胖女性月經周期及生育功能的影響

李 健 吳鳳云 張能維 廉東波 樊 慶 許光中 杜德曉 孫志鵬 杜燕敏 白文佩

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科，北京 100038； 2. 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院減重外科, 北京 100038)

21世紀肥胖的發病率增長迅速，我國成年人中超重和肥胖的患病率為46%，而生育年齡女性超重和肥胖的發病率為27.9%，并且呈逐年增長趨勢[1]。肥胖對女性內分泌系統及生殖系統存在著負面的影響，如月經紊亂、不孕、子宮內膜病變、妊娠期糖尿病等。肥胖的一線治療是體質量管理，然而，長期維持體質量減輕是非常困難的，特別是對于生活方式調整(飲食、運動和行為)和藥物治療后仍然無效的重度肥胖患者，減重手術成為有效的體質量管理策略。研究[2]顯示微創減重手術可改善女性月經紊亂狀況，但對于術后妊娠的相關隨訪較少，而亞洲的肥胖診斷標準與歐美亦有所不同，本研究旨在評估微創減重手術對中國女性月經及生育力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇 2015至2019年在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院減重外科采用微創減重手術的育齡期重度肥胖女性患者為研究對象，5年間共有119例女性患者參與了微創減重手術，排除了青春期、圍絕經期女性患者，符合入組標準的生育期女性共68名，完成隨訪患者55名。所有入選者均簽署知情同意，本研究獲得首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院倫理委員會審批通過，倫理審批號：2019-15。

納入標準：①生育期女性；②年齡18～45歲；③體質量指數(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2；④有完整的卵巢和子宮。排除標準：①吸煙、飲酒或藥物濫用史；②近期使用激素避孕藥或影響排卵的藥物;③重度脂類代謝異常;④甲狀腺功能減退、庫欣綜合征。

1.2 隨訪觀察

采用電子病歷系統、問卷調查、電話采訪的方式，

隨訪患者術后1、3、6、12個月體質量、月經周期、妊娠等各項信息，有生育要求者隨訪至分娩結束，隨訪內容包括妊娠、分娩時間及新生兒出生體質量。

1.3 觀察指標

患者術前及術后體質量、月經周期、妊娠率的差異。月經周期正常的標準：周期21～35 d;月經稀發：月經周期>35 d，經期及經量正常。妊娠：自然懷孕或輔助生殖懷孕者;不孕癥：不避孕不孕1年以上。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病例基本特征

減重手術方式：袖狀胃切除術占87.27%(48/55)，胃旁路術占12.73%(7/55)，術后隨訪中位時間35個月(13～67)個月。55名患者年齡 (27.82±5.16)歲，體質量(108.85±20.84) kg，身高(166.17±4.66) cm，BMI(39.42±7.39) kg/m2，月經周期(61.69±45.94) d。

2.2 患者體質量變化

患者術后體質量、BMI均明顯下降，各觀察時間均值比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1個月體質量下降最明顯，平均減重(11.21±5.16) kg(-10.18%)，術后6個月平均減重(29.79±10.28) kg(-26.94%)，術后1年平均減重(34.15±12.72) kg(-30.56%),BMI由平均(39.42±7.39)kg/m2降至(27.09±4.25) kg/m2，即患者平均術后12個月脫離肥胖癥的診斷，詳見表1。

表1 患者術前及術后體質量和月經周期變化

2.3 患者月經周期變化

術前存在月經紊亂者，其月經模式主要表現為月經稀發，平均月經周期(61.69±45.94) d，經期及經量沒有明顯變化。患者術后月經周期明顯縮短，其中第1個月縮短最明顯，平均縮短至(35.44±10.35) d，接近正常月經周期(21～35 d)，后月經周期均維持正常范圍，術后各觀察時間均值與基線比較,差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6、12個月之間月經周期比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

55例患者中術前月經正常16例，月經紊亂39例，月經紊亂率為70.91%。術前月經紊亂的39例中，術后有28例恢復正常月經周期，月經紊亂改善率71.79%。術后總月經紊亂率為20%，較術前明顯下降。

2.4 患者月經周期隨體質量變化趨勢

隨著體質量減輕，月經周期明顯縮短，但月經周期的改善先于體質量的明顯下降，體質量下降約10%時月經周期已明顯縮短，月經周期恢復正常的中位時間是術后1.5個月(0.5～8.0個月)，詳見圖1。

圖1 患者月經周期隨體質量變化趨勢Fig.1 Patient’s menstrual cycle changes with weight

2.5 患者妊娠情況

55例患者中，術前自然受孕8例，不孕癥24例(不孕原因均為排卵異常，其中1例合并男方精液異常)，無生育要求者23例。術后自然受孕15例，其中術前不孕癥24例中，術后懷孕13例，不孕癥改善率為54.17%，無生育要求者29例(未孕且無生育要求23例，已生育1胎6例)。

術后分娩者，妊娠距離手術平均時間(24.06±14.91)個月，分娩距離手術平均時間(33.21±15.17)個月，新生兒出生平均體質量(2.89±1.68) kg。孕期未見明顯胎兒生長受限。

3 討論

肥胖對女性內分泌及生育功能影響較大，尤其是在重度肥胖患者中，月經紊亂者比例較高。研究[2]顯示，超重和肥胖在育齡婦女中普遍存在，發達國家育齡女性超重和肥胖的發病率為40%～60%，發展中國家為30%～40%。研究[3]顯示美國在2011-2012年期間2/3育齡婦女超重和肥胖。2016年英國國家減肥手術登記中心[4]回顧性的研究顯示：15 222例肥胖女性患者中生育期的女性(18～45歲)占53%，其中存在月經失調的患者高達33%。也就是說超過一半的肥胖女性是生育年齡的婦女，其中有月經紊亂的占1/3。因此肥胖和月經紊亂有著密切關系。然而，與發病率逐年升高相對應的是患者減重效果并不理想，尤其是重度肥胖患者，這為婦科醫生的診治帶來一定困擾，是亟待解決的公共衛生健康問題。

微創減重手術可有效治療病態肥胖癥，它比傳統的非手術治療體質量的降低更明顯，并能長期保持減重效果。外科醫生在基于減少吸收和限制食物攝入的角度設計了多種減重術式，胃旁路術、袖狀胃切除術、可調節胃束帶術成為臨床上較為常見的術式[5]。研究[6]顯示，減重手術后患者體質量顯著下降，并且持續至少4年以上，術后患者初始體質量下降速度達 6.56 kg/月。本研究患者術后6個月內體質量下降最顯著，術后6～12個月體質量下降速度放緩，12個月后體質量基本保持較穩定的狀態。

減重手術可以改善肥胖患者月經不調癥狀、改善生殖功能，提高生育力，改善產科結局，增加工具避孕需求[7]。研究[8]顯示，98例術前月經紊亂的肥胖女性患者，經過減重手術后，有70例患者(71.4%)術后恢復正常月經周期。本研究中，經過減重手術后，有71.79%的患者月經恢復了正常，這提示仍有30%患者減重后月經紊亂并未改善。同時還發現月經周期恢復正常先于體質量的明顯下降，提示減重只是改善月經周期的一個因素，仍然存在其他導致女性月經紊亂的因素，比如胰島素抵抗，可能獨立于肥胖因素之外，對女性月經紊亂及生殖障礙會造成不良影響，胰島素抵抗程度越重，患者生殖功能障礙越重[9]。另外營養物質的代謝異常也可能影響女性內分泌，研究[10]顯示，多囊卵巢綜合征患者體內氨基酸、碳水化合物和脂肪代謝存在異常，而這些代謝紊亂與排卵和月經周期有關。因此肥胖與月經紊亂的機制復雜而錯綜，可能與代謝異常密切相關，本課題組下一步擬以代謝組學為切入點，從機制方面進行研究。

研究[11]顯示目前減肥手術中的一半患者都是育齡女性，這些女性多數有生育需求，而減重手術后何時妊娠，目前尚無定論。體質量快速下降多發生在術后第1年，在此期間懷孕有微量營養素缺乏的潛在風險，可能會導致胎兒的營養不良及低出生體質量[12]。因此美國婦產科協會[13]的建議是手術后至少1.0～1.5年再懷孕，歐洲肥胖癥研究協會[14]也支持這一觀點。但是，與這些指南相反，丹麥一項隊列研究[15]顯示：在術后1年內懷孕和1年后懷孕比較，產婦及新生兒結局無統計學意義。因此，手術后的最佳懷孕時間尚不確定，宜個體化指導妊娠。本研究患者妊娠距離手術平均時間(24.06±14.91)個月，新生兒平均出生體質量(2.89±1.68) kg以上，提示術后兩年妊娠對于胎兒生長發育無顯著不良影響。本研究的局限性在于對于生育力的評估主要在妊娠率方面，未進行卵巢功能的評估，下一步擬進行排卵檢測和抗苗勒氏管激素檢測，可以更全面了解微創減重手術對卵巢功能的影響。

綜上所述，微創減重手術可以明顯改善重度肥胖女性的月經周期，提高受孕率，在手術2年后妊娠對于新生兒出生體質量未造成不良影響，并且手術安全性高，術后體質量維持時間長，反彈概率低。因此微創減重手術有望成為重度肥胖伴月經紊亂女性既往治療方式的有益補充。