計算機斷層掃描血管造影對于顱內外支架留置術后隨訪診斷意義及相關因素分析

齊 羿 張衛國 賈建文 鐘紅亮 楊洪超 劉 赫*

(1.首都醫科大學2019級外科學研究生, 北京 100069; 2. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院放射科, 北京 100020; 3.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科, 北京 100020)

隨著神經介入技術應用越來越廣泛，支架的使用也與日俱增。血管內支架不僅用于重度動脈粥樣硬化性狹窄[1-3]，而且在輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤時也有著較好的療效[4-5]。術后的支架內狹窄是支架留置術后的重要合并癥之一[3]，尤其在顱內支架置入術的患者中有更高的發生率，約有11%～30%的患者出現支架內再狹窄[6-10]。因此，對于支架置入之后患者的影像學隨訪至關重要。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷有無支架內狹窄的金標準[11-12],但它是一種有風險的創傷性操作，合并癥發生率為0.34%～1.3%[12-13]，而且需要收治患者入院。而計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography, CTA)是一種非創傷性的檢查方式，相對于DSA具有更方便、更經濟、痛苦少等優點。但是CTA影像質量受到一定的金屬偽影等因素的影響[12,14-15]，不利于觀察支架內動脈情況，目前關于采用CTA進行顱內外支架后隨訪情況的報道并不多。為了探究CTA對于顱內外支架留置術后隨訪的診斷準確性及相關影響因素，筆者收集了2016年12月到2019年11月在顱內外留置支架的26例患者，均用CTA和DSA進行隨訪，進行回顧性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年12月至2019年11月在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院行支架輔助彈簧圈栓塞和顱內外動脈狹窄支架置入血管成形術并符合納入標準的患者共26例，納入標準：①年齡18歲至85歲；②經皮血管內支架成形術或支架輔助彈簧圈栓塞的介入治療；③患者臨床資料完整，支架術后均行 DSA、CTA檢查，影像學檢查圖像質量合格。排除標準：①使用多重支架套疊的患者；②頭部留置金屬植入物的患者。

1.2 方法

1.2.1 影像采集

入選患者在支架置入術前抗血小板治療，急性期支架置入的患者在圍手術期使用替羅非班(欣維寧)靜脈泵入，之后更換為抗血小板藥物口服。顱外段支架在局部麻醉下置入，顱內段支架置入術在全身麻醉下進行。術后均接受過CTA和DSA的支架術后隨訪。DSA機型為飛利浦FD20(荷蘭)，使用非離子造影劑注射，以6幀/s的幀速率獲取圖像。CTA使用64層多探測器GE Revolution Frontier CT掃描機(美國GE Healthcare公司)。螺旋方式采集頭部的CTA，準直器寬度64 cm×0.625 mm，矩陣512×512，掃描層厚為0.625 mm。使用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比造影劑碘普羅胺(370 mgI/mL)(德國拜爾公司，規格為每瓶100 mL,76.89 g，國藥準字 J20100029)，碘流率1.48～1.85 mgL/s，注入速度為4～5 mL/s，總量50 mL。使用自動觸發掃描，觸發點定在頸總動脈分叉部或頸內動脈頸段，觸發閾值為100 HU，延時3 s 掃描。影像重建觀察用AW VolumeShare 4.7工作站。

1.2.2 影像分析

由兩名經驗豐富的影像醫師對DSA和CTA影像進行雙盲閱片，以DSA為金標準，分別記錄支架位置、支架內情況以及影像檢查的圖像效果，以支架內外客觀CT值輔助評價，支架內外的CT值為450～550 HU的部分被認為顯影動脈。支架內管腔情況不清晰標記為0級，管腔內顯影良好標記為1級，醫師閱片結果不一致的共同探討得出最后結果。所有測量均在PACS工作站上使用亞毫米數字卡尺進行，在DSA測得的支架兩端及動脈中間三者的平均數為動脈直徑。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

26例患者中,其中男性18例、女性8例；年齡35～83歲，平均年齡(62.6±10.6)歲；其中合并高血壓病13例，糖尿病7例，高脂血癥6例，吸煙11例；留置顱內、外支架共37枚，其中顱內支架19枚、顱外支架18枚；其中輔助栓塞動脈瘤使用支架10枚、動脈狹窄支架成形術使用支架27枚(表1)。支架包括：Protégé支架(美國Medtronic公司)15枚，LVIS支架(美國MicroVention公司)7枚，Apollo支架(上海微創醫療器械有限公司)4枚，Solitaire支架(美國Medtronic公司)4枚，Wingspan支架(美國Stryker公司)3枚，Hippocampus支架(美國Intec公司)2枚，Enterprise支架(美國Johnson & Johnson公司)1枚，Neuroform支架(美國Stryker公司)1枚。CTA與DSA間隔為2 d～17個月，平均(4.5±5.1)個月。

表1 患者基本信息

2.2 CTA隨訪

26例支架留置術后的患者均行CTA隨訪，并與DSA進行對照分析。共留置支架37枚，支架內動脈顯影情況如下：其中顱外留置支架18枚均為1級；顱內留置19枚，其中6枚為1級，另13枚為0級，顱外動脈留置支架較顱內更能被準確地觀察，兩者之間差異有統計學意義(P<0.001)。緊貼顱骨走行的動脈內留置支架5枚，其中2枚為1級，3枚為0級；非緊貼顱骨走行的動脈留置支架32枚，其中22枚為1級，10枚為0級。是否緊貼顱骨走行兩組數據差異無統計學意義(P=0.321)。單純留置支架27枚，24枚為1級，3枚為0級。支架結合彈簧圈手術留置的10枚支架，均為0級。臨近有、無彈簧圈兩組數據差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。所有37枚支架血管直徑范圍是2.03～8.47 mm，按照質量等級進行ROC分析，使用Youden指數得出血管直徑的最佳界值為2.5 mm(圖1)。不同情況下DSA與CTA顱內外動脈支架管腔影像詳見圖2。

表2 影響CTA支架影像質量的相關因素對比

圖1 ROC曲線Fig.1 ROC curveROC:receiver operating characteristic curve; AUC: area under curve.

圖2 不同部位DSA與CTA顱內外動脈支架管腔影像Fig.2 Postoperative images of intracranial and extracranial arterial stents in different parts by DSA and CTAIn the middle cerebral artery aneurysm stent-assisted embolization, DSA clearly shows blood flow inside the stent (A1),and CTA on the third day after the operation could not clearly show the situation inside the stent, which was seriously interfered by coil artifact (A2,the arrow). DSA during the middle cerebral artery stenting operation clearly showed blood flow in the stent(B1). Postoperative CTA showed that the proximal and distal end of the middle cerebral artery stent developed well, but the stent could not be clearly displayed (The lumen diameter in the stent is 2.3 mm) (B2, the arrow). DSA during the basilar artery stenosis stenting operation clearly showed blood flow in the stent(C1), and CTA on the second day after the operation also clearly showed blood flow inside the stent(The lumen diameter in the stent 2.6 mm) (C2). After stent placement in patients with internal carotid stenosis, the DSA clearly showed the blood flow inside the stent (D1), and CTA also clearly showed blood flow inside the stent(The lumen diameter in the stent 7.2 mm) (D2). DSA: digital subtraction angiography; CTA: computed tomography angiography.

3 討論

本研究對顱內外支架置入術患者術后CTA和DSA進行了多方面對比分析，評價CTA對于血管內支架術后隨訪的意義，并分析了動脈直徑、支架留置于顱內外不同部位、留置支架的血管是否緊貼顱骨走行、是否結合彈簧圈栓塞治療等不同因素與CTA影像效果的相關性。

數據分析結果顯示，支架留置所在動脈的直徑越大，CTA影像顯示的質量越高，其診斷意義越大；反之，在支架所在動脈直徑較小時，CTA的成像質量明顯降低，動脈管腔內情況清晰程度下降，此時診斷意義較差。ROC曲線顯示，血管直徑的最佳界值為2.5 mm，即對于在2.5 mm以上的動脈血管內支架使用CTA進行隨訪時，可以較清晰觀察到血管內情況，具有較高的靈敏度和有效性，而在支架所在動脈直徑小于2.5 mm時,CTA靈敏度和有效性較低。顱內和顱外兩組數據存在顯著差異，顱外支架術后的CTA術后隨訪效果明顯好于顱內，根本原因在于顱外的動脈直徑遠大于顱內。例如，顱外的頸動脈、椎動脈因為管腔直徑較大，在支架留置術后都可以清晰觀察到支架內情況及是否有狹窄。頸內動脈顱內走行的部分，甚至包括在海綿竇內走行的部分，以及椎動脈、基底動脈，雖然直徑相對于較小，但仍大于2.5 mm，仍可以清晰地觀察到管腔內的情況。但是本組數據中，大腦中動脈水平段包括M1和M2段動脈直徑最小，小于2.5 mm，所以未能清晰地觀察到支架內動脈的情況，這種情況下只能通過觀察支架近端和遠端支架的顯影情況來大致推測血流的狀態。因此筆者認為，對于顱外直徑較大動脈以及顱內如椎、基底動脈的支架術后，使用CTA隨訪影像效果較好，診斷意義較大；而對于顱內直徑較小的動脈，如大腦中動脈，支架術后使用CTA隨訪，影像效果較差，診斷意義較小。此前亦有報道[16]，在冠狀動脈支架的術后隨訪中，CTA在較大的支架直徑下可以得到更好的成像效果，具有較高的診斷可行性，也同樣提示了成像質量與支架直徑密切的相關性。

本組中有5例患者，5條動脈緊貼顱骨走行，其中2條動脈狹窄支架成形術，只留置一枚支架，支架內的管腔情況全程清晰可見，另3條動脈是支架輔助彈簧圈栓塞術后，雖然在臨近彈簧圈的部分不能被清晰觀察，但是在遠離彈簧圈的遠段部位仍可準確觀察到管腔內情況，臨近顱骨并不是影響CTA診斷準確性的因素。

在本組病例中，有10枚為輔助栓塞動脈瘤的支架，支架所在血管平均直徑(3.29±0.62) mm。在直徑2.5 mm及以上的動脈中，距離彈簧圈很臨近的動脈因為受到彈簧圈強大的偽影干擾，完全不能觀察支架內動脈的情況，亦無從判斷支架內是否存在狹窄。但是在稍遠離彈簧圈的部位，可以清晰觀察到載瘤動脈支架內情況，說明彈簧圈的偽影是干擾影像質量的獨立否定因素。彈簧圈的存在也使得CTA不能夠清晰地觀察到動脈瘤瘤頸的情況及有無復發。

本組患者使用了不同類型的支架，金屬材質大多為鎳鈦合金組成，只有球囊擴張支架Apollo是不銹鋼材質，支架整體的金屬覆蓋率也不盡相同，也有報道[16]顯示金屬的覆蓋率對CTA的診斷準確性有一定影響。本文因為目前數據較少，未來需積累更多的數據做進一步準確分析。