硬膜外鎮痛對產鉗助產分娩結局的影響

姜海利 周建新 邢 宇 路 暢

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

陰道手術助產(operative vaginal delivery, OPD)是指術者利用產鉗或胎頭吸引器幫助產婦于第二產程快速娩出胎兒的過程，它是處理難產的重要手段[1-2]。產鉗助產作為促進陰道分娩的一種有效方法，不僅能降低剖宮產率，還可以有效地避免剖宮產帶來的合并癥，與胎頭吸引相比，實施產鉗助產更容易成功[3]。然而，產鉗助產分娩也容易導致母兒不良結局的發生[1,3]，會陰嚴重裂傷的發生率高達44.4%～53.8%[4-5]，尿失禁、大便失禁等風險明顯增加[6]，新生兒面部和頭皮裂傷、新生兒黃疸和視網膜出血等風險也顯著增加[4]。研究[7-8]顯示，硬膜外鎮痛雖然不會增加初次剖宮產率，但是可能增加助產率。然而，目前關于硬膜外鎮痛是否會增加產鉗助產中會陰嚴重裂傷、產后出血和新生兒窒息率的相關報道很少。本研究通過臨床對比分析，探討硬膜外鎮痛對產鉗助產分娩結局的影響，為臨床提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日至2016年12月31日在首都醫科大學附屬北京婦產醫院產房實施產鉗助產分娩的706例產婦為研究對象，根據是否實施硬膜外鎮痛分為鎮痛組(324例)和對照組(382例)。納入標準：①足月分娩(≥37周)；②產鉗助產分娩；③初產婦；剔除標準：①早產；②經產婦；③雙胎妊娠。

1.2 資料收集

收集資料內容包括：產婦年齡、分娩孕周、孕次、和妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、妊娠期甲狀腺功能減低、體外受精-胚胎移植術等妊娠合并癥信息；分娩結局指標：胎盤早剝、胎兒窘迫、肩難產、產后出血率、宮頸裂傷、陰道會陰血腫、嚴重會陰裂傷、會陰傷口愈合不良、產后尿潴留、新生兒體質量、新生兒身長、新生兒Apgar評分、新生兒窒息率等。

1.3 判定標準

1)出口產鉗與低位產鉗[1-2,9]：為減少母兒合并癥，產鉗助產僅實施出口產鉗與低位產鉗，禁止實施中、高位產鉗。出口產鉗：①不需要分開陰唇即可見到胎兒頭皮；②胎兒顱骨骨質部最低點已達到骨盆底；③胎頭達到會陰體部；④矢狀縫位于骨盆前后徑上，或為左枕前、右枕前，或為左枕后、右枕后；⑤胎頭旋轉不超過45°，旋轉至枕前位或枕后位均可實施，不必強求枕前位。低位產鉗：①胎頭顱骨骨質部最低點位于+2 cm或以下,但未達骨盆底；②胎方位應旋轉至枕前位，包括旋轉≤45°至枕前位或枕后位，以及旋轉≥45°至枕前位。

2)產程處理標準[10]：根據《新產程標準及處理的專家共識(2014)》進行產程管理，在第二產程延長前自然分娩、產鉗助產或剖宮產。初產婦，如行硬脊膜外阻滯麻醉，第二產程超過4 h，產程無進展(包括胎頭下降、旋轉)可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯麻醉，第二產程超過3 h，產程無進展可診斷。

3)分娩期母兒合并癥的定義:①產后出血：胎兒經陰道分娩后24 h內陰道出血量超過500 mL。②胎兒窘迫：胎兒在宮內缺氧、酸中毒危及其健康和生命狀態，臨床通常以胎心降低不恢復、羊水Ⅲ度來診斷。③新生兒窒息：新生兒出生后1 min Apgar評分≤7分診斷新生兒窒息，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。④嚴重會陰裂傷：包括會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷，會陰Ⅲ度裂傷指損傷累及肛門括約肌，Ⅳ度裂傷指損傷達直腸黏膜。⑤產后尿潴留：指產后6～8 h不能排尿，置尿管導尿>1 000 mL或者自行排空膀胱后，殘余尿量>300 mL。⑥肩難產：指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合后上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩稱之為肩難產；或胎頭娩出至胎體娩出的時間>60 s。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組人口學特征比較

兩組一般情況比較，鎮痛組中妊娠期高血壓疾病患病比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他特征組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組人口學特征比較Tab.1 Comparison of demographic characteristics between epidural analgesia and control groups

2.2 孕婦結局的比較

兩組孕婦結局比較，鎮痛組中產后出血率明顯高于對照組，而胎兒窘迫發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組孕婦結局比較

2.3 新生兒結局的比較

兩組新生兒結局比較，新生兒體質量、身長、Apgar評分和新生兒窒息率差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組新生兒結局比較

3 討論

本研究結果顯示，規范實施產鉗助產分娩，不會增加嚴重會陰裂傷、嚴重產后出血和新生兒窒息的發生。產鉗助產分娩中，實施硬膜外鎮痛的孕婦更容易發生產后出血，但也不會增加嚴重產后出血≥1 000 mL和新生兒窒息的發生。

據國外文獻[11-13]報道，產鉗助產的發生率約為12%～15%，但是，Merriam等[14]的回顧性隊列研究顯示，產鉗助產率及胎頭吸引率在2005年至2013年間呈明顯下降趨勢。2016年，閆思思等[15]的研究顯示，在新舊不同的產程模式下[16-19]產鉗助產的發生率由9.92%下降至8.39%，而本研究中，足月單胎初產婦的產鉗助產發生率進一步下降至7.2%。產鉗助產率下降的原因不僅與產程模式的改變密切相關，還與醫務人員和患者的選擇相關：一方面，孕婦及家屬懼怕產鉗助產帶來的母兒不良結局，從而拒絕實施產鉗助產；另一方面，醫務人員擔心由于母兒的不良結局會使自己陷入醫療糾紛當中，更不愿意進行產鉗助產的操作，這些因素均導致了產鉗助產發生率的下降。

本研究中，產鉗助產分娩的會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷發生率僅為0.99%，明顯低于Sano等[20]報道的10.1%。會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷的發生率與產鉗助產胎頭位置密切相關，Muraca等[21]研究顯示，與剖宮產相比，中位產鉗助產顯著增加圍產期發病率和病死率，嚴重的會陰裂傷發生率高達19.8%～23%。本研究中，產鉗助產分娩均為出口產鉗和低位產鉗，禁止實施中或高位產鉗助產，因此嚴重會陰裂傷發生率明顯低于上述文獻報道[20-21]。然而，一項回顧性隊列研究[22]顯示，2003年至2013年加拿大國內醫院的單胎足月分娩61 106例病例資料中，根據胎頭在骨盆中的位置對產鉗進行分類，出口產鉗中嚴重會陰裂傷的發生率在難產和胎兒窘迫中高達18.4%和25.3%，而低位產鉗中為23.0%和24.5%，出口產鉗與低位產鉗中的嚴重會陰裂傷并無明顯差異。由于上述研究并沒有評估操作者的技能和經驗，因此不能除外產科損傷與操作者的經驗不足有關。

Andrews等[23]認為住院醫師經歷13例產鉗助產后才可進行獨立的臨床操作，而Dildy等[24]也指出，產鉗助產模擬培訓是住院醫師獲得更多的經驗的唯一途徑，豐富的操作經驗是降低風險的主要因素之一，由此可見，熟練規范的實施產鉗助產是降低產鉗損傷的最重要因素。本研究病例均采用“三左法”實施產鉗助產，步驟如下：①確定胎頭位置和助產評估：胎頭骨質部分達到坐骨骶棘+2或以下水平；②如果胎位為枕后位或枕橫位，手轉胎頭至枕前位；如果不能手轉胎頭至枕前位，再次評估，如無頭盆不稱可行枕后位產鉗，禁止枕橫位產鉗；③“三左”法實施產鉗助產：左手執左葉產鉗于患者左側開始實施產鉗，產鉗沿骶尾前方間隙滑入，旋轉至側盆壁，右葉與左葉相同；④能對合產鉗，確保產鉗柄水平面與胎頭矢狀縫垂直；⑤ 沿骨盆軸方向緩慢牽拉產鉗。每位操作者均經過一年以上多次模擬培訓，在實施產鉗過程中需要有上級醫師對其進行一對一帶教指導和評估，經臨床考核后，方可獨立實施產鉗助產手術。

產鉗助產是處理難產中必不可少的手段，但容易發生產后出血[25]。本研究中的產后出血率為33.6%，明顯高于普通人群中的4.3%[26]，但產后出血≥1 500 mL的發生率僅為2.0%，與Bailit等[27]報道的2.8%差異不大。

本研究中，鎮痛組中的產后出血發生率明顯高于對照組，分析原因，這可能與鎮痛組的產程時限延長相關。雖然硬膜外鎮痛不增加剖宮產率和產鉗助產率，活躍期時間無明顯變化，但是第二產程顯著延長[28]。而產后出血發生率的增加[29]與產程時限的延長相關，特別是在第二產程延長、產婦疲勞的情況下，產婦更容易發生子宮收縮乏力，從而導致產后出血的發生。包菊等[30]的研究顯示，新產程標準下全產程分娩鎮痛的產后出血率明顯增加，但考慮到研究組與對照組的產程時限不同，因此認為產程標準的改變是導致產后出血增加的原因，而并不是硬膜外鎮痛本身所致。另外，鎮痛組和對照組中，產后出血≥1 000 mL發生率分別為3.7%和4.2%，無明顯差異，這說明在產鉗助產分娩中，實施硬膜外鎮痛的孕婦產后出血風險較對照組明顯增加，但并不增加嚴重產后出血≥1 000 mL的發生。最后，本研究結果與Penuela等[31]的研究結果一致，硬膜外鎮痛并不增加嚴重會陰裂傷，雖然硬膜外鎮痛組的胎兒窘迫的發生率增高，但是并不增加新生兒窒息率。

綜上所述，產鉗助產是搶救新生兒生命的重要手段之一，規范實施產鉗助產安全有效，并不增加母兒嚴重合并癥。產鉗助產分娩中，實施硬膜外鎮痛的孕婦的產后出血率明顯增加，因此，密切關注產程進展，產時充分評估風險，積極處理第三產程，可預防產后出血的發生。