支氣管肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效及對炎性因子、肺功能的影響

張 靜,蘇江華,楊會芳,王 霞

肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，臨床發(fā)病率較高。肺內致病菌感染是肺炎的發(fā)病機制，重癥肺炎多起病急,病情進展迅速,最明顯特征是咳嗽、咳痰、胸悶，清晨尤重，會出現痰液黏稠、不易咳出等情況[1]。重癥肺炎患者肺部換氣功能異?？芍翪O2潴留，因通氣功能受限及支氣管梗阻致肺感染出現，進而導致生化、生理代謝功能異常，從而出現呼吸衰竭癥狀，對人類生命安全造成了嚴重危害[2]。目前臨床對于重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者通常予抗感染、化痰、叩背、吸痰、機械通氣等治療，以期迅速改善患者癥狀，但效果常不理想。近年來，支氣管肺泡灌洗術被廣泛應用于臨床，為呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療開辟了一條新途徑，其可有效清除支氣管內分泌物，利于患者呼吸功能的改善[3]。本研究回顧性分析了78例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料，旨在觀察支氣管肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的效果及對炎性因子、肺功能的影響，以期更好指導臨床治療?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：符合重癥肺炎[4]及呼吸衰竭[5]相關診斷標準；具有咳嗽、咳痰、胸悶等重癥肺炎典型癥狀體征；年齡51～74歲，性別不限；影像學檢查發(fā)現單肺或雙肺炎性病變；治療前急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)≥18分；呼吸衰竭分型Ⅰ～Ⅱ型者；臨床資料完整。

1.1.2排除標準：伴血液疾病、精神障礙或智力障礙及惡性腫瘤者；伴心力衰竭、急性心肌梗死、急性心源性肺水腫者；伴免疫、凝血功能障礙者；重度營養(yǎng)不良，短時間內無法快速糾正者；伴其他呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常者；伴心律失常及顱內壓升高者；臨床資料欠缺者。

1.2臨床資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者78例，男33例(42.31%)，女45例(57.69%)；年齡：51～74(57.49±5.24)歲；體重指數為18～27(22.06±2.56)kg/m2；肺部病變部位：雙肺46例(58.97%)，單肺32例(41.03%)；呼吸衰竭分型：Ⅰ型51例(65.38%)，Ⅱ型27例(34.62%)；病原菌：肺炎鏈球菌27例(34.62%)，金黃色葡萄球菌20例(25.64%)，肺炎克雷伯桿菌17例(21.79%)，表皮葡萄球菌9例(11.54%)，混合菌5例(6.41%)；治療前APACHEⅡ評分18～29 (22.9±3.9)分；基礎疾?。禾悄虿?2例(15.38%)，高血壓病37例(47.44%)。根據治療方法的不同均分為觀察組和對照組，每組39例。2組性別、年齡、病程、體重指數等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意。

表1 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者一般資料比較

1.3治療方法 ①對照組給予常規(guī)治療：抗感染、止咳、解痙平喘、祛痰、維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持等。②觀察組在對照組基礎上加用支氣管肺泡灌洗治療：操作前雙水平氣道正壓通氣3 min，患者取半臥位，頭后仰，有義齒者取出，先以2%利多卡因注射液(大冢制藥有限公司生產，國藥準字H20065388)行咽喉噴霧表面麻醉，然后以1%丁卡因注射液(成都正康藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20093213)3 ml行環(huán)甲膜穿刺氣管內注射表面麻醉后，經鼻置入XZ-5型纖維支氣管鏡(江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司生產)逐級觀察氣管、主支氣管及葉、段、亞段支氣管情況；盡可能吸凈氣管、支氣管腔內膿性或黏性痰液，纖維支氣管鏡達肺部病變部位后，先用保護性毛刷刷取分泌物送細菌培養(yǎng)，后于氣管段或亞段口處緩慢分次注入37℃灌洗液反復沖洗，灌洗液成分為0.9%氯化鈉注射液100 ml+糜蛋白酶4000 U+地塞米松10 mg+丁胺卡那400 mg或敏感抗生素，每次注入量5～20 ml，總量100～200 ml，后負壓(<200 mmHg)吸引回收灌洗液，直至吸出液清晰，回收率60%～70%，術畢退鏡。20 min內完成灌洗操作，操作過程中若患者血氧飽和度(SaO2)<0.80時需停止操作，待SaO2好轉后可繼續(xù)治療。術后囑患者患側臥位休息15 min，并盡量避免劇烈咳嗽。支氣管肺泡灌洗每日1次。2組連續(xù)治療5 d后比較療效。

1.4觀察指標及方法

1.4.1療效評價[6]：顯效為癥狀、體征明顯好轉，體溫及外周血白細胞計數等恢復或趨于正常；胸部CT示肺部炎性病灶吸收>50%。有效為癥狀、體征好轉，體溫及外周血白細胞計數等有所下降；胸部CT示肺部炎性病灶吸收≤50%。無效為癥狀、體征未見好轉，體溫及外周血白細胞計數等無改善甚至惡化；胸部CT示肺部炎性病灶無明顯吸收甚至擴大。總有效=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2炎性因子：分別于治療前、后采集2組清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心后取上清，使用全自動生化分析儀采用酶聯免疫吸附法檢測2組血清白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。

1.4.3動脈血氣分析指標：分別于治療前、后取2組橈動脈血5 ml，使用血氣分析儀(上海歐啟電子科技有限公司生產)檢測二氧化碳分壓(PaCO2)、SaO2、血氧分壓(PaO2)及pH水平。

1.4.4肺功能指標：分別于治療前、后應用MSA99型肺功能檢測儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司生產)檢測2組第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.4.5并發(fā)癥：記錄觀察組治療過程中一過性SaO2降低、心動過速及心律失常等發(fā)生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭臨床療效比較[例(%)]

2.2炎性因子水平比較 2組治療前血清IL-10、TNF-α及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后血清IL-10、TNF-α及CRP水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后炎性因子比較

2.3動脈血氣分析指標比較 2組治療前血PaCO2、SaO2、PaO2及pH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后PaCO2、SaO2、PaO2較治療前改善，且觀察組改善程度較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但2組治療前后pH值組內及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后動脈血氣分析指標比較

2.4肺功能指標比較 2組治療前FEV1%、PEF、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后FEV1%、PEF、FEV1/FVC顯著升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者治療前后肺功能指標比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組在支氣管肺泡灌洗過程中出現9例(23.08%)一過性SaO2下降，并伴心動過速及心律失常，予吸氧后恢復正常，無一例出現嚴重并發(fā)癥。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見的疾病，因患者肺泡、終末氣道、肺間質等部位發(fā)生了嚴重炎性反應，病情發(fā)展快、治療難度較大，嚴重威脅了人類生命健康[7-8]。重癥肺炎患者常因原有基礎疾病及氣道分泌物多且黏稠而加重通氣功能障礙，痰栓形成引起支氣管梗阻導致肺不張和肺內感染，引起通氣血流比例失調加劇，從而導致呼吸衰竭[9]。盡快清除氣道分泌物及痰栓，恢復正常通氣功能，是搶救重癥肺炎患者的重點[10]；此類患者既往采用控制感染、吸氧、霧化吸入、藥物祛痰、吸痰、呼吸興奮劑及原發(fā)病綜合治療等方法治療，但很難取得滿意的治療效果，甚至會延誤患者病情。所以臨床亟須尋找合理有效的方法治療重癥肺炎并呼吸衰竭。

近年來，支氣管肺泡灌洗術被廣泛應用于臨床，為呼吸系統(tǒng)疾病的診治研究開辟了新途徑，其通過反復灌洗和吸引，達到局部凈化、改善肺通氣及換氣功能的目的，還可有效促進炎癥吸收[11-12]。既往研究認為，盡早經纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者,可盡快清除氣道分泌物及痰栓,保持呼吸道通暢,恢復正常通氣功能；深部吸痰的同時還可行細菌學檢查，其結果有助于指導合理使用抗生素[13]。

筆者結合多年臨床經驗并復習相關文獻，總結支氣管肺泡灌洗術輔助治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者的優(yōu)點如下：①纖維支氣管鏡可直接進入肺部病變部位，直視病變部位，準確吸出支氣管黏稠分泌物，使管腔通暢復張。②經反復灌洗、吸引，可達到局部凈化、清除細菌作用，并可改變細菌生存環(huán)境，增強機體咳嗽反射，促使咳出深部痰液，阻斷黏痰滯留-炎癥加重-痰液繼續(xù)滯留的惡性循環(huán)，改善機體通氣功能。③纖維支氣管鏡采樣創(chuàng)傷小，較常規(guī)吸痰培養(yǎng)結果更準確，文獻報道，纖維支氣管鏡下取痰液標本送檢結果的特異性為80.0%～100.0%，敏感性為70.0%～90.0%，有利于指導抗生素治療[14]。④根據痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果給予敏感抗生素治療，通過稀釋膿性分泌物提高局部抗生素濃度，抗菌作用佳。⑤縮短療程，支氣管肺泡灌洗術較既往常規(guī)治療全身用藥時間縮短，有利于降低細菌耐藥性及不良反應發(fā)生率，并可節(jié)減醫(yī)療費用，患者滿意度高[15]。

本研究結果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，且觀察組血清IL-10、TNF-α及CRP水平顯著低于治療前及對照組。提示支氣管肺泡灌洗輔助治療可有效增強療效，降低機體炎性因子，有利于炎癥的改善。當機體被病原菌入侵時，肝細胞受到刺激而發(fā)生急性反應，促使IL-10、TNF-α及CRP濃度升高，TNF-α為肺炎早期分泌的炎性因子，可激活IL-10等炎性遞質[16]。有學者報道，經支氣管肺泡灌洗輔助治療后，重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺部功能得到改善，炎性因子水平也逐步下降并恢復至正常水平[17]。

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺泡表面活性物質分泌量減少，肺組織順應性降低，肺部通氣、血流比例失衡，導致氧合功能障礙，進而引發(fā)血氣指標失衡與肺功能損傷[18]。一定程度的PaCO2升高和PaO2下降對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)可起到興奮作用，主要表現為心排量增加、心率反射性加快、呼吸頻率加快等；當PaCO2升高和PaO2下降超過一定范圍時主要表現為心律失常、血壓下降、呼吸抑制等。FEV1%、PEF、FEV1/FVC是目前臨床常用的肺功能評價指標。有研究顯示，采用支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者，患者SaO2、PaO2及FEV1%、PEF、FEV1/FVC等肺功能指標明顯改善，與常規(guī)治療組比較，療效顯著提高。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后PaCO2、SaO2、PaO2改善，且觀察組改善程度較對照組更顯著；2組治療后FEV1%、PEF、FEV1/FVC明顯升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。提示支氣管肺泡灌洗輔助治療可有效改善重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的氧合功能并極大提高機體肺功能。

纖維支氣管鏡下肺泡灌洗屬侵入性操作，入鏡時會刺激患者咽喉和氣管內感受器，致使支氣管腔更加狹窄，并激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，升高血壓、心率，增加心肌耗氧量[19-20]。本研究中觀察組在支氣管肺泡灌洗過程中有9例患者出現一過性PaO2下降，并伴心動過速及心律失常，給予吸氧后恢復正常，無嚴重并發(fā)癥出現。提示纖維支氣管鏡下肺泡灌洗過程中并發(fā)癥發(fā)生情況尚可，并未影響后續(xù)治療。

纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療過程中尚需注意以下幾點：術前禁食4～6 h，緊急情況可鼻飼抽凈胃內容物。入鏡過程中可使病變段支氣管管腔更加狹窄，故入鏡前3 min需充分吸氧，提高SaO2，盡量避免操作中患者SaO2降至0.80%以下，若發(fā)生應果斷停止操作，待患者休息平穩(wěn)后再行操作。術前麻醉要充分，重點麻醉病變部位的支氣管黏膜，對精神緊張或煩躁不安者術前肌內注射地西泮10 mg。操作過程中灌洗液量每次不宜過多，吸引負壓不宜過大；操作應熟練、輕柔，動作應穩(wěn)準迅速，盡力縮短手術時間。術后囑患者患側臥位休息15 min，并盡量避免劇烈咳嗽[21-23]。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭，可增強治療效果，有效減輕機體炎癥反應，改善肺功能，且臨床安全性較好。