氨甲環酸聯合阿司匹林對老年人工全膝關節置換術圍術期出血量、膝關節功能恢復及內皮功能的影響

平 偉，王 偉，宋 巍，李盼紅，劉小娟

人工全膝關節置換術(total knee chloroplast, TKA)主要是通過應用假體代替患者受損軟骨和軟骨下骨，從而改善其膝關節功能[1-2]。由于TKA局部創口較大，圍術期失血過多也會延緩切口愈合，嚴重影響患者預后。TKA手術過程中的創傷和炎癥反應會使毛細血管通透性上升，導致血管內皮損傷[3]，繼而增加靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)的發生率。相關文獻表明，氨甲環酸可有效控制患者術后失血量，降低并發癥發生率，促進良好預后，但應用TKA易使血液處于高凝狀態。阿司匹林可降低心腦血管疾病的發生。本研究旨在探討關節腔內注射氨甲環酸聯合阿司匹林對老年人工全膝關節置換術患者圍術期出血量、膝關節功能恢復及內皮功能的影響。現報告如下。

1 資料及方法

1.1臨床資料 選取2016年1月—2018年1月我院收治的行TKA的老年患者170例為研究對象。①納入標準：年齡60～85歲；符合中華醫學會骨科學分會制訂的膝關節骨性關節炎相關診斷標準[4]；單側發病；均為首次行TKA治療；術前血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、凝血功能正常；術前雙側下肢超聲診斷未發現血栓形成者；對本研究知情并簽署同意書。②排除標準：存在凝血障礙、血小板異常等血液疾病者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級>3級者；存在氨甲環酸使用禁忌證；既往存在血栓栓塞疾病；7 d內使用過抗凝藥物；存在嚴重器官功能不全者；對本研究藥物過敏或已知有不良反應且無法耐受者；妊娠或哺乳期婦女；存在精神疾病或認知障礙者。按照臨床治療方法不同分為觀察組和對照組，每組85例。2組性別、年齡、病程、體重指數、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

表1 2組TKA患者一般資料比較

1.2治療方法 2組均由同一組醫師進行腰硬聯合麻醉后行常規TKA治療：采用髕旁內側入路，暴露膝關節腔，去除骨贅，切除前后十字韌帶及內外側半月板。股骨截骨采用髓內定位，脛骨截骨采用髓外定位。依據假體類型選擇不同的后傾角度，內外側軟組織及后方關節囊松解注意平衡屈伸間隙及內、外側關節穩定性。采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體(PFC-Sigma，美國)。手術在止血帶下完成，壓力設定為收縮壓+150 mmHg。①觀察組于關節囊縫合后,松止血帶前向關節腔內注射氨甲環酸(紫光古漢集團衡陽制藥有限公司,國藥準字:H43021220)1 g+0.9%氯化鈉注射液50 ml；并于術后給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字：H20120236)100 mg口服，1/d。②對照組于關節囊縫合后,松止血帶前向關節腔內注射0.9%氯化鈉注射液50 ml。并于術后12 h給予低分子肝素鈣(兆科藥業有限公司，國藥準字：H10980166)2500 U皮下注射，此后調整為5000 U皮下注射，1/d。2組若術中失血量>150 ml/min，Hb<70 g/L時給予輸血治療。術后于關節腔內放置血漿引流管1根，術后12 h拔除。術前30 min及間隔12 h后使用頭孢呋辛2.25 g預防感染。

1.3觀察指標及方法

1.3.1失血量評估：評價手術后24 h引流袋內引流量，應用Nadler方程計算患者血容量后，根據紅細胞壓積的變化通過Gross方程計算總失血量。隱性失血量=總失血量-引流量。

1.3.2炎性因子及凝血指標：分別于手術前、術后72 h后均采集2組清晨空腹靜脈血3 ml，離心，3000 r/min，10 min，取上清液進行檢測。①以酶聯免疫吸附法(Adlitteram Diagnostic Laboratories公司，酶標儀為anthos 2010型)檢測Hb、C反應蛋白(CRP)、可溶性血栓調節蛋白(sTM)、E-選擇素及血管內皮生長因子(VEGF)水平。②術中及術后3 h應用全自動生化分析儀(日立株式會社7060型)檢測FIB、PT及APTT水平。

1.3.3關節功能評分及并發癥：①應用美國特種外科膝關節評分法(hospital for special surger， HSS)[5]比較2組術后膝關節功能恢復情況，分值越低，恢復越差。②記錄2組并發癥情況：皮下瘀斑、切口感染、下肢VTE形成、腦梗死、肺栓塞等。

2 結果

2.1失血量比較 觀察組總失血量、隱性失血量及術后24 h引流管引流量均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組TKA患者失血量比較

2.2HSS評分比較 2組術前HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后HSS評分均較治療前上升，且觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組TKA患者HSS評分比較分)

2.3炎性因子及血管內皮功能比較 2組術前Hb、CRP、sTM、E-選擇素及VEGF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后72 h的Hb、sTM、E-選擇素、VEGF水平均下降，CRP水平上升，但觀察組上述指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組TKA患者術前及術后72 h炎性因子及血管內皮功能比較

2.4術中及術后3 h凝血指標比較 2組術中及術后3 h的FIB、PT、APTT水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組TKA患者術中及術后3 h的FIB、PT、APTT水平比較

2.5并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組TKA患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

TKA已經成為多種中晚期關節疾病治療的金標準。我國每年接受TKA的人數在15～20萬，并呈顯著增長趨勢。由于老年患者身體功能衰退，且TKA手術創傷會引起纖溶亢進，從而導致纖維蛋白凝塊溶解引起出血[6]。因此30%～50%的患者需要異體輸血。氨甲環酸作為一種賴氨酸類似物，被引入作為減少圍手術期失血量和異體輸血需求的替代方案[7-9]。氨甲環酸可以通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的相互作用來抑制纖溶亢進，防止纖維蛋白凝塊溶解，從而減少出血[10-11]。文獻報道，氨甲環酸應用于全膝關節和髖關節置換術時效果顯著[12-13]。由于氨甲環酸會加大患者VTE的發生率；且TKA須在止血帶下進行，長時間使用可能會導致再灌注損傷的發生，血管內皮損傷增加；TKA術后會產生應激反應，可誘發炎性因子釋放，以上因素加大了患者心腦血管和VTE的發病率，嚴重威脅了患者的生命安全[14]。相關文獻指出，可在氨甲環酸治療后12 h應用低分子肝素抗凝，并根據患者狀況調節其用量[15]。皮下注射的給藥方式使部分患者出院后用藥依從性差，同時還可引起切口血腫、引流量增多及皮下瘀血等情況。阿司匹林對心腦血管疾病的防治價值已得到臨床的認可，通過阻礙血小板和環氧化酶的結合位點，防治內皮血栓的形成，起到預防VTE的作用[16-18]。同時阿司匹林還可抑制內皮活化，動態平衡保護血管內皮細胞炎性損傷。

sTM、VEGF及E-選擇素均是反映血管內皮細胞損傷的標志物。sTM主要是在炎性因子及酶降解作用下進入血液繼而產生；因完整的內皮細胞并不會產生sTM，從而其可作為內皮細胞受損標志物[19]。VEGF是主要的血管生成促進因子，當血管發生炎癥時會釋放VEGF,刺激血管通透性與內皮細胞增生,引發周圍血管出現水腫,使血管內皮受損[20]。E-選擇素主要聚集在毛細血管，當機體發生炎癥時，巨噬細胞及單核細胞均會釋放炎性因子，隨著E-選擇素的不斷升高，促使白細胞運動延緩，且與內皮細胞垂黏附，增加黏附風險[21-22]。內皮功能障礙相關研究表明，過度的CRP能夠直接激活內皮細胞表達黏附分子并抑制一氧化氮的產生及釋放，削弱內皮祖細胞功能[23]。本研究結果表明，與術前比較，2組術后72 h的Hb、sTM、E-選擇素、VEGF水平降低，CRP升高，但觀察組上述指標優于對照組。觀察組術后皮下瘀斑、切口感染、肺栓塞、腦梗死及腦梗死等并發癥發生率明顯低于對照組。說明氨甲環酸聯合阿司匹林可有效減少TKA圍術期出血量，保護TKA老年患者的血管內皮細胞，減少炎性損傷，從而預防了并發癥的發生，提高了預后。

本研究結果顯示，觀察組總失血量、隱性失血量及術后24 h引流管引流量均低于對照組；2組術后HSS評分均較術前明顯升高，且觀察組高于對照組；2組術中及術后3 h的FIB、PT、APTT水平比較差異均無統計學意義。表明氨甲環酸聯合阿司匹林可有效減少TKA輸血量及術后失血量，減低并發癥發生率；同時可優化患者的凝血狀態，預防VTE，且對膝關節功能具有改善作用。

綜上所述，氨甲環酸聯合阿司匹林應用于TKA老年患者，可有效減少圍術期出血量，保護血管內皮細胞炎性損傷，預防VTE發生。