急性心肌梗死PCI術后患者5 d心臟康復程序效果研究

郭曉嵐，衛 攀，李粉娜，王 珍，程苗苗，郎紅娟

我國心血管病發病率及病死率仍處于上升階段，心血管病死亡率占城鄉居民總死亡原因的首位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率從2005 年開始呈現快速上升趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療能迅速開通相關梗死動脈，恢復心肌再灌注，挽救瀕死心肌，是降低AMI患者病死率的有效措施之一[2]，但PCI不能逆轉冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，也不能降低冠心病的危險因素，術后患者依然面臨冠狀動脈再狹窄和缺血的風險[3]。心臟康復能有效減少AMI后的心室重塑，降低AMI的再發生率和遠期病死率[4]。歐洲心臟病學會（ESC）2012年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南[5]明確提出，未出現缺血性癥狀、心力衰竭或嚴重心律失常的AMI急診PCI術后患者，推薦入院后即開始Ⅰ期心臟康復，臥床不應超過12～24 h。然而，目前國內Ⅰ期心臟康復策略多采用1周康復程序，即術后第1天絕對臥床，術后第2天利用床邊便椅，術后第3天床下站立，臥床時間延長，導致患者體力失調，增加不良心理情緒，影響康復效果[6]。因此，本研究自行修訂5 d康復程序，并探討了5 d康復程序在AMI行PCI術患者Ⅰ期心臟康復中的安全性和有效性，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選取2019年3月1日—5月31日在空軍軍醫大學唐都醫院心內CCU住院的AMI患者100例。納入標準：符合國際心臟病學會AMI診斷標準，初次診斷為AMI[7]；入組患者均行PCI治療；小學及以上文化程度，能正確理解運動程序；無意識和認知障礙；對本研究知情同意。排除標準：合并左主干病變；伴有不穩定性心絞痛、心力衰竭、心源性休克、未控制的高血壓（靜息狀態下收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg）等嚴重并發癥；合并心律失常：惡性室性失常（室速、室顫、RonT、頻發室早、多源室早）、二度或三度房室傳導阻滯，室上性心動過、心房纖顫等；有惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病及慢性肺病；不能運動及配合者[8]。其中男85例，女15例；年齡39～83歲，平均（57.00±1.15）歲；以患者住院順序進行分組，奇數組為對照組（50例），偶數組為觀察組（50例），對照組4例退出康復程序，其中PCI術后假性動脈瘤1例、嚴重多支病變1例、心力衰竭1例、消化道出血1例。觀察組3例退出，室顫1例、血小板、PT、APTT報危急值1例、下肢深靜脈血栓1例。2組中均無死亡及再梗死病例發生。對2組患者的年齡、性別、學歷、吸煙史、合并癥、是否行PCI術等一般資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組急性心肌梗死PCI術后患者一般資料比較[例（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 修訂康復程序 成立康復醫護團隊，通過循證，自行制定AMI行PCI術患者橈動脈和股動脈路徑5 d康復程序。運用訪談法，調查西安市3所三級甲等教學醫院心血管內科醫護人員20人次，修訂5 d康復程序。

1.2.2 康復程序信度和效度測量 內在信度：計算Cronbach's a系數。以Pearson相關系數分析重測信度；重測信度：隨機抽取心內科護士45人進行調查，以匿名方式進行，采取編號對應法，要求參與重測的護士每人自擬一個6位編碼并熟記，在第1次調查和間隔3周后的二次調查時，均填寫該編碼。結構效度：采用因子分析進行降維和變量分類，分析量表的結構效度。

1.2.3 預實驗 選擇5名患者進行預實驗，根據結果再次修訂5 d康復運動程序。

1.2.4 康復方法 成立康復小組，成員包括護士長，2名責任護士，1名醫師。小組成員在研究前均接受心臟康復規范培訓?；颊呷虢M后，分別由經過培訓的2名護士進行康復程序指導，全程進行嚴密評估、監測并記錄。對照組：按照《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[9]推薦的1周康復程序：①術后第1天：絕對臥床，護理人員幫助進食；穿刺部位加壓包扎12 h，床上被動四肢關節活動。②術后第2天：床邊使用便椅，床上主動四肢關節活動。③術后第3天：下床站立，病房內慢走15～25 m，2次/d。④術后第4 天：室內做熱身活動，步行25～50 m，2次/d。⑤術后第5天：步行100～150 m，上、下一層樓，2次/d。⑥術后6～7 d：步行200～400 m，上、下兩層樓，2次/d。觀察組采用自行修訂的橈動脈和股動脈路徑5 d康復程序方案。干預方案由日常生活、基礎運動、強化運動、健康教育等4部分組成。①日常生活：第1天自行或協助下洗漱、進餐、床上大小便；第2天自行洗漱、進餐，坐便椅排便或床上排便；第3天大部分生活自理、床邊如廁；第4～5天全部自理。②基礎運動：第1天呼吸操訓練、床上坐15～30 min，2次/d；第2天床邊坐椅子15～30 min，2次/d；第3天床邊坐椅子60 min，協助下室內行走10 min；第4天室內行走20 min，2次/d；第5天室內自由行走。③強化運動：分為術肢和其他肢體兩種，術肢方案：前3 d不同，橈動脈路徑：第1天被動活動、按摩儀10 min/次，2次/d；第2天主動活動、按摩儀、握力球各15 min/次，2/d；第3天按摩儀、握力球、手指操各15 min/次，2/d。股動脈路徑：第1天髖關節制動12 h，踝背屈、趾屈, 10 min/次，3次/d；第2天踝背屈、趾屈15 min/次，2次/d；第3天踝背屈、趾屈20 min/次，下肢抬高30°，15 min/次，2次/d；第4天2 kg啞鈴、瑜伽球10次，2次/d；第5天，運動單車最低功率10 min。其他肢體方案：第1天上肢伸展10 min/次，臥位下肢抬高30°，10 min/次，2次/d；第2天上肢屈曲15 min/次，坐位下肢抬高60°，15 min/次，2次/d；第3天上肢上舉20 min/次，坐位下肢抬高60°，20 min/次，2次/d；第4天運動單車、瑜伽球；第5天行6 min步行試驗。④健康教育：第1天飲食、藥物不良反應；第2天運動程序安排、戒煙限酒及心理指導；第3天冠心病危險因素控制、合理膳食；第4天情緒、睡眠及家庭康復指導；第5天6 min步行試驗方法意義及出院指導。

1.2.5 終止康復程序指征 活動后出現胸悶、胸痛、氣短；活動后心率增加20次；活動后心率＜50次/min或＞130次/min；活動后收縮壓增加30 mmHg或舒張壓下降20 mmHg；活動后心電圖ST段抬高或壓低1 mV；出現嚴重心律失常；活動后患者自覺勞累程度分級（Brog）＞15分[8]。

1.2.6 監測方法 2組均給予心電監測，護士觀察并記錄運動前、中、后心率，血壓，心電圖ST段變化，Brog分級和不適主訴，入院第1天和第5天分別進行生活質量測評、焦慮量表測評。

1.2.7 運動耐力評定 6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）：通過對患者運動耐力檢測，評價其心臟功能、治療效果和預后，是一種簡單、低成本、有效且可靠的評估心臟功能的運動試驗方法。由護士為患者連接單導聯動態心電記錄儀，指導患者根據自己的速度步行6 min。每分鐘提示患者時間并反饋，評估有無胸悶、胸痛、頭暈、氣促等不良反應，步行前、后測量患者心率、SpO2及血壓[10]。代謝當量（METs）：機體代謝當量計算公式：METs＝（4.948＋0.023×6 min步行距離）/3.5[11]。能客觀測量各種活動方式的強度及活動量，患者根據能達到的代謝當量活動，既可克服活動量不足，又能避免活動量過大。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，統計入組患者心律失常、心力衰竭、心絞痛、焦慮、便秘發生率、平均住院日、平均住院費用及6-MWT，計數資料以率（%）表示，2組間數據進行比較采用χ2檢驗方法；計量資料采用±s表示，組內比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心律失常、心力衰竭、心絞痛、左室射血分數比較 觀察組左室射血分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組急性心肌梗死PCI術后患者心律失常、心力衰竭、心絞痛、左室射血分數比較

2.2 心率、血壓、ST段變化比較 與對照組比較，心率、血壓、心電圖ST段差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 2組急性心肌梗死PCI術后患者心率、ST段變化、血壓比較

2.3 生活質量、焦慮比較 2組出院前生活質量與焦慮評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組急性心肌梗死PCI術后患者生活質量、焦慮評分比較（分）

2.4 便秘、平均住院日、6 min步行試驗比較 2組便秘發生率第1天、出院前比較差異無統計學意義（P＞0.05），第2天比較差異有統計學意義（P＜0.05）；平均住院日、6MWT差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 2組急性心肌梗死PCI術后患者便秘、平均住院日、6MWT比較

3 討論

研究顯示，AMI患者院內死亡風險極高，發病當天死亡人數占院內總死亡人數的32.2%，住院7 d內死亡人數占院內總死亡人數的73.4%，其中心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發癥是AMI患者猝死的主要原因[12]，且多發生在發病7 d內，因此，Ⅰ期康復（院內康復期）是心臟功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教的關鍵時期，對AMI行PCI術后患者康復有著重要意義。

3.1 5 d康復程序在AMI患者PCI術后I期康復中的優勢 AMI患者急性期康復的目標是生命安全和回歸正常生活，因此，早期運動的安全性是康復治療的關鍵點。5 d康復程序的優勢在于：①康復時間提前，本研究遵循歐洲指南建議，將患者心臟康復運動時間提前至術后即刻，即術后就開始進行規律肢體活動、呼吸訓練，術后4～12 h下床活動，將常規1周康復程序的運動時間提前24 h；②根據手術路徑設計不同心臟康復運動程序，設計專門針對橈動脈和股動脈手術路徑不同的5 d康復運動程序，實現精準康復；③標準化設計運動方式、強度和時限，并經過3所三級甲等教學醫院心血管內科醫護人員函詢、修訂，進行信效度測量，實現科學康復，保證了早期康復的安全性。本研究結果顯示，5 d康復程序并未增加AMI患者急性期心血管事件發生率和病率，2組心律失常、心力衰竭、心絞痛發生率差異無統計學意義，且觀察組平均住院日較對照組縮短，說明在醫護團隊嚴格評估、監測下，AMI患者實施5 d康復程序安全可行。同時，觀察組15名患者3 d后直接由CCU出院，提示心臟康復的時機越早，對機體神經系統的調節作用越強，越能縮短AMI患者PCI術后恢復時間[13]，從而提高生命質量。

3.2 5 d康復程序有助于促進AMI患者心臟功能快速恢復，提高運動耐力 AMI患者常伴有心肺功能衰減等癥狀，嚴重影響其生存能力［14］。AMI后，即使快速開通血管，恢復冠脈血流灌注，仍然會有部分心肌受損，影響心臟功能。Xu等[15]研究表明，早期開展康復運動能加速頓抑區域心肌功能恢復，從而在在短時間內改善心功能。左室射血分數是判斷心功能的常用指標［16］，本研究結果顯示，觀察組干預后左室射血分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因可能是5 d康復程序術后即開始規律運動鍛煉，使患者冠脈血流量增加，增大了毛細血管滲透能力和（或）毛細血管交換面積，促進了側支血管生長，加快了血液循環，從而改善心肺功能［17］，因此，左室射血分數明顯提高。

5 d康復程序科學設計漸進式運動方式，形成路徑化標準運動方案，全程醫護人員監測指導，極大提高了患者安全感和康復依從性，規律運動幫助患者建立冠狀動脈側枝循環，加快體液和血液循環，促進新陳代謝，提高肌肉強度，從而提高運動耐力［18］。6MWT不僅是一種簡便易行的運動耐量試驗，也是早期評估AMI后心臟及運動能力的方法［19］。本研究出院前測試2組患者6MWT距離，觀察組優于對照組，說明5 d康復程序可改善患者心輸出量，提高運動耐力。出院前進行6MWT測試，可預測和評估最大心率及耗氧量，為制定出院后安全運動康復方案提供科學依據。

3.3 5 d康復程序能提高AMI患者自我效能，改善不良情緒，提高生活質量 康復運動能促進患者日常生活能力與運動能力快速恢復，而患者生活自理能力的高低則會影響其長期的健康與幸福感。AMI發病急、病情危重，約40%的患者存在輕度焦慮和抑郁心理[20]，而焦慮、抑郁又會增加AMI患者猝死風險，原因是焦慮等負性情緒使患者交感神經系統功能亢進，兒茶酚胺濃度升高，加重心臟負擔，增加心臟破裂及心室顫動的危險[21]。早期運動康復能提高患者的自我效能[22]，使患者在運動中獲得一種成就感，極大改善焦慮、抑郁和不確定感帶來的不良情緒，增強重返社會的信心，提高滿意度。本研究觀察組出院前的焦慮評分低于對照組，生活質量評分優于對照組，入院第2天便秘發生率低于對照組，表明5 d康復程序干預能減少患者焦慮、便秘等并發癥，提高生活質量，促進身心健康。

5 d康復程序安全、有效，能促進PCI術后AMI患者心功能快速恢復，提高運動耐力和自理能力，縮短住院時間，降低便秘、焦慮發生率，提高生活質量。Ⅰ期康復是心臟康復的關鍵時期，本研究重點探討了PCI術后AMI患者運動康復的效果，對營養、心理、戒煙限酒以及藥物處方等綜合干預效果需進一步探索，最好能建立心臟康復多學科綜合治療團隊，優化醫療資源，為患者提供最優康復方案，以期更好地改善預后。