食管胃底靜脈曲張套扎術-硬化劑聯合組織膠注射術治療食管胃底靜脈曲張*

張淼 張瓊英 譚慶華

(1.四川大學華西醫院內鏡中心·四川大學護理學院，四川 成都 610041;2.四川大學華西醫院消化內科，四川 成都 610041)

食管胃底靜脈曲張是消化內科常見病，常見于門靜脈高壓病患者。食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者死亡的常見原因之一，食管胃底靜脈曲張患者首次出血發生率為5%～15%，若未經有效治療，60%左右患者可在首次出血1～2年內發生再次出血[1]。內鏡下治療是預防食管胃底靜脈曲張出血的有效措施，隨著內鏡診療技術的發展與成熟，內鏡已成為除手術、藥物之外治療食管胃底靜脈曲張的主要手段[2]。目前，硬化劑注射、組織膠注射、食管靜脈曲張套扎術廣泛開展且公認有效，但單一治療措施通常難以獲得理想的治療效果[3]。本研究旨在探討食管胃底靜脈曲張套扎術-硬化劑聯合組織膠注射術治療食管胃底靜脈曲張的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月～2020年7月我院120例食管胃底靜脈曲張患者資料，按治療方式分為觀察組(n=67)與對照組(n=53)。觀察組實施套扎術-硬化劑聯合組織膠注射術，對照組實施套扎術聯合組織膠注射。納入標準：①年齡18～80歲。②入院后接受肝功能、肝炎病毒標志物、凝血功能、血常規等生化檢測，影像學檢查提示肝硬化。③經胃鏡檢查證實為食管胃底靜脈曲張。④既往未接受過相關治療。⑤無消化道出血病史。排除標準：①有胃鏡操作禁忌癥。②合并門脈栓塞、癌栓、食管炎。③合并嚴重的心、肺、腎等臟器功能損傷。④懷疑有其他系統惡性病變。⑤預計生存期不超過3個月。⑥未接受定期隨訪、臨床資料不完整。本研究獲得醫院倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 采用Olympus GIF-Q260(日本)電子胃鏡，吸引器，COOK 6連發套扎器(美國)，Olympus 23G一次性內鏡注射針(日本)，柏朗組織膠，葡萄糖注射液，聚桂醇注射液。

1.2.2 觀察組 套扎術-硬化劑聯合組織膠注射術：初次治療先行胃底靜脈曲張治療，退鏡后行食管靜脈曲張治療。U型倒鏡下在胃底曲張靜脈中注射5 mL聚桂醇注射液(生產廠家：陜西天宇制藥有限公司；規格：10 mL：0.1 g; 國藥準字：H20080445)，快速注入0.5 mL組織膠+4 mL空氣，再注入5 mL聚桂醇，針頭回縮并拔針，觀察有無出血，若有出血，則采用針鞘壓迫止血。注射針鞘管觸碰靜脈，質硬提示效果滿意，質軟則需要追加注射。退鏡后安裝套扎器，再次進鏡，對賁門上方2 cm左右處的曲張靜脈進行負壓吸引，直至靜脈球變成紅色，快速放置套扎環，解除負壓、注入氣體，套扎后的靜脈球可見紫葡萄樣變化。選擇同斷面水平套扎法，或退鏡螺旋法，每次套扎4～6個點。

1.2.3 對照組 套扎術聯合組織膠注射：組織膠注射術前處理、術中探查同觀察組，采用三明治注射法，在胃底曲張靜脈中注射2 mL葡萄糖注射液+0.5 mL柏朗組織膠+2 mL葡萄糖注射液，圍繞曲張靜脈進行多點、多次注射，每個點注射量0.5～3 mL。注射后行食管套扎術治療，治療方法同觀察組。

1.3 指標檢測 術后6個月復查胃鏡，觀察靜脈曲張是否消失及靜脈曲張程度，記錄胃鏡下食管紅色征、門脈高壓性胃病的發生情況，測量曲張靜脈直徑。采用彩色多普勒超聲測定門靜脈、胃左靜脈、脾靜脈平均血流速度。

1.4 療效評估[4]食管靜脈曲張分度標準：輕度：曲張靜脈呈直線狀或略迂曲，無紅色征；中度：曲張靜脈迂曲隆起，有紅色征；重度：曲張靜脈呈結節狀或串珠狀，有紅色征。療效評估標準：顯效：胃底靜脈曲張縮小80%以上，食管靜脈曲張完全消失或分度下降2度；有效：胃底靜脈曲張縮小30%以上，食管靜脈曲張分度下降1度；無效：胃底靜脈曲張縮小30%以內或無改善，食管靜脈曲張無改善。以顯效+有效為總有效，計算總有效率。

1.5 觀察指標 比較兩組臨床療效，術后6個月內鏡下特征(紅色征、門脈高壓性胃病)，術前、術后6個月曲張靜脈直徑，門脈(門靜脈、胃左靜脈、脾靜脈)血流速度及并發癥發生率。

1.6 統計學分析 數據采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析，計數資料以百分率(%)表示，采用2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、肝硬化MELD評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組內鏡下特征比較 術后6個月，觀察組內鏡下紅色征檢出率低于對照組(P<0.05)；兩組門脈高壓性胃病檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組內鏡下特征比較[n(×10-2)]

2.4 兩組手術前后曲張靜脈直徑比較 術后6個月，兩組曲張靜脈直徑均較術前減小，且觀察組小于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后曲張靜脈直徑比較

2.5 兩組手術前后門脈血流速度比較 術后6個月，兩組門靜脈、脾靜脈血流速度均較術前增加，且觀察組大于對照組(P<0.05)，胃左靜脈血流速度較術前差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后門脈血流速度比較

2.6 兩組并發癥比較 觀察組出現低熱9例，惡心、嘔吐、反酸6例，上腹部不適2例，總發生率為35.37%(17/67)；對照組出現低熱5例，惡心、嘔吐、反酸4例，上腹部不適7例，總發生率為30.19%(16/53)。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(2=0.344，P=0.557)。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓可致食管胃靜脈曲張破裂出血，嚴重危及生命，是導致肝硬化患者死亡的主要原因之一[5]。采用有效的措施治療靜脈曲張可預防出血、降低出血風險[6]。食管胃底靜脈曲張的治療手段包括內科藥物治療、外科手術治療、三腔二囊管壓迫止血、內鏡止血等，隨著內鏡技術的發展和成熟，內鏡下止血應用越來越廣泛[7]。

內鏡下套扎術利用內痔橡皮環套扎原理，對于大表面的曲張靜脈采用負壓吸附，并以橡皮環機械性結扎在靜脈根，已阻斷血流，使曲張靜脈形成血栓、潰瘍、瘢痕，并逐漸纖維化，以達到治療目的[8]。內鏡套扎術治療食管靜脈曲張的止血效果及安全性已得到充分的研究證實[9]。但套扎術是針對表面積較大的曲張靜脈進行吸附后再結扎，因此對于黏膜下的深支靜脈或較小的曲張靜脈則效果不佳[10]。內鏡下組織膠注射治療的原理是微量銀離子環境下，組織膠可發生聚合鏈式反應而快速固化。組織膠是一種無毒的水樣固化物，在生物組織中可迅速發生固化，接觸血液幾秒內即可形成永久性的血管內栓塞，因此可有效封堵血管[11]。但其局限在于，組織膠無法使血管纖維化，因此仍有新生血管不斷生成，故治療后仍有再出血風險，除此之外，單獨組織膠注射術可能受到操作和劑量等因素的影響，有異位栓塞的風險[12]。硬化劑注射的原理是使曲張靜脈血管內皮受損后即刻形成血栓，阻塞曲張靜脈血管，同時使周圍組織纖維化，壓迫血管，實現治療目的。靜脈內、靜脈旁注射硬化劑可在血管局部誘發炎癥反應，在曲張靜脈及周圍結締組織中形成纖維化，除了有效止血之外，還可預防新的曲張靜脈出現，但單獨應用硬化劑注射，拔針后易出現靜脈滲血、出血[13]。

綜合各治療手段的特性，聯合應用硬化劑與組織膠可快速、有效止血的基礎上，預防曲張靜脈新生，降低兩者單獨應用時可能出現的異位栓塞與注射時拔針出血的發生風險[14]。既往報道顯示，食管胃底靜脈曲張破裂患者實施內鏡下組織膠注射術聯合套扎術-硬化劑可提高止血效率，預防再次出血[15]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，術后6個月平均曲張靜脈直徑小于對照組，與唐娟等[16]的報道一致，提示食管胃底靜脈曲張套扎術-硬化劑聯合組織膠注射術治療食管胃底靜脈曲張可改善療效。門靜脈及其屬支血流動力學改變是食管靜脈曲張及破裂出血的發生基礎，其中，胃左靜脈是門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈的主要血供來源，因此檢測門靜脈及其屬支血流動力學變化對于評估療效及預測門脈高壓出血具有重要意義[17-18]。根據本研究結果，術后6個月，兩組門靜脈、脾靜脈血流速度均較術前增加，且觀察組大于對照組，觀察組胃左靜脈血流速度大于對照組，但差異無統計學意義。分析原因，可能是由于術前門體分流較大，術后食管靜脈被阻斷，離肝血流轉變為向肝血流，匯入脾靜脈。并發癥方面，未見嚴重并發癥，兩組患者術后均出現不同程度低熱，惡心、嘔吐、反酸，上腹部不適，但2～3 d后均得以緩解，且兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示不良反應輕微，安全性高[19-20]。但本研究為單中心、回顧性研究，未來尚需開展多中心、大樣本研究，進一步證實結論。

4 結論

本研究結果顯示，食管胃底靜脈曲張套扎術-硬化劑聯合組織膠注射術治療食管胃底靜脈曲張患者安全有效，有助于改善門靜脈血流動力學指標，可在臨床推廣應用。