術前無創呼吸機通氣對全麻睡眠呼吸暫停綜合征患者圍術期氧合指標及蘇醒質量的影響*

霍苗 王晉平 鄭星星 張倩

(陜西省人民醫院 1.麻醉科；2.耳鼻咽喉頭頸外科；3.燒傷整形醫學美容外科，陜西 西安 710086)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)作為常見睡眠疾病，其主要表現為睡眠期間上呼吸道塌陷，造成通氣不足或呼吸暫停等，部分患者伴有打鼾、睡眠結構紊亂、白天嗜睡等病癥[1]。目前，主要包括手術和非手術兩種治療方案，手術治療能準確切除梗阻部位，但OSAS會導致患者心肺功能及身體素質下降，同時伴有各種并發癥，部分患者手術及麻醉藥物耐受性較低，手術風險較大[2]。近年有研究發現，OSAS患者長期張口睡眠，多數伴有慢性咽炎，血管黏膜舒縮性較差，術中出血量較大。術前進行吸氧治療，在一定程度上可改善咽腔黏膜慢性微炎狀態，減少術中出血，也有助于麻醉誘導氣道建立及鎮痛藥物的安全使用[3]。本研究對全身麻醉OSAS患者術前使用無創呼吸機通氣，旨在觀察其對圍術期氧合指標及蘇醒質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2018年3月收治的104例OSAS患者為研究對象，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組52例。納入標準：①參照相關標準[4]擬定標準，且均為中、輕度患者。②均實施全身麻醉下行懸雍垂腭咽成型術，麻醉方式為全身靜脈麻醉。③無手術相關禁忌癥，治療藥物皮試陰性。④均符合美國麻醉醫師協會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)[5]Ⅰ～Ⅱ級。⑤病歷及相關監測數據完整。⑥患者及家屬均知情，且自愿參與本研究。排除標準：①診斷存在其他引起低氧血癥的肺部疾病，如：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺動脈高壓等。②每日總睡眠時間<4 h。③診斷為中樞性、混合性睡眠呼吸暫停低綜合征。④合并胸部輪廓畸形、神經肌肉疾病。⑤合并有嚴重心腦血管及內分泌系統疾病。⑥合并有精神或心理障礙，無法配合完成相關治療。⑦既往接受過OSAS相關治療，包括：手術、口腔矯正器、持續正壓通氣等。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前吸氧 術前5～7 d，對照組實施單純鼻導管給氧，觀察組患者實施無創呼吸機通氣。觀察組治療儀器為美國偉康公司生產的S/T-30型無創呼吸機，通氣模式選擇CPAP模式, 并將床頭抬高15°～30°，根據患者耐受性選擇口鼻面罩，吸氧機模式選為S/T，呼吸頻次為15次/min，吸氣壓力為10～12 cm H2O，呼氣壓力為4～8 cm H2O，氧流量為3～5 L/min，呼吸比為1∶(1.5～2.0)，治療時間≥6 h，治療期間密切關注患者情況，適當調整呼吸參數。

1.2.2 麻醉方法 所有患者術前8 h禁食，4 h禁飲，術前未用藥，均為經口氣管插管全憑靜脈麻醉下行懸雍垂腭咽成型術。麻醉方法：進入手術室連接多功能監護儀，并開放上肢靜脈通道，麻醉誘導為靜脈注射0.05 mg/kg咪唑安定，0.5 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，2.0～2.5 mg/kg異丙酚；經口氣管插管完成后實施機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比為1∶1.5，分鐘通氣量為100～200 mL/kg，氧濃度為95%～97%，術中調節潮氣量可通過呼氣末二氧化碳分壓調節，即：將其控制在35 mmHg左右；麻醉維持為持續泵注0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼，3～5 mg/(kg·h)丙泊酚，0.03 mg/(kg·h)順式阿曲庫銨，并根據實際情況調整藥物用量，術畢前30 min停止使用肌松藥物，術畢停止鎮痛鎮靜藥泵注。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期氧合指標 術中連續無創監測氧合指標，并記錄兩組術前(T0)、氣管插管后30 min(T1)、氣管插管后1 h(T2)、拔除氣管導管30 min(T3)氧合指標，分別為：血氧分壓(Partial Pressure Of Oxygen，PaO2)、氧合指數(Oxygenation Index，OI)，其中PaO2使用美國GEM Premier 3000血氣分析儀測量，在每個時間點均行動脈穿刺取血，并根據測量值計算OI值。

1.3.2 蘇醒質量 術后1、4、8、12、24、48 h由專人詢問并記錄患者術后鎮痛及舒適評分，其中術后疼痛使用疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分，評分越高，疼痛程度越高；舒適度使用伯格曼舒適度(Bruggrmann Comfort Scale, BCS)[5]評分，評分越高，舒適程度越高。

1.3.3 睡眠質量 治療前(兩組首診監測值)及治療后(兩組手術治療后監測值)，觀察兩組患者睡眠有效率、睡眠潛伏期、呼吸暫停低通氣指數(Apnea Hypopnea Index, AHI)、微覺醒指數，所有指標均采用英國ApneaGraph AG200睡眠監測阻塞定位儀進行監測。

1.3.4 圍術期并發癥 統計兩組患者圍拔管期嗆咳、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、嗜睡等并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 104例OSAS患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組52例。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組各時段圍術期氧合指標比較 兩組T1、T2、T3時段PaO2和OI水平明顯高于T0，觀察組T1、T2、T3時段PaO2、OI水平高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時段圍術期氧合指標比較

2.3 兩組術后各時間段疼痛及舒適度評分比較 術后各時間段，觀察組VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后4、8、12、24 h，觀察組BCS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后各時間段疼痛及舒適度評分比較分]

2.4 兩組治療前后睡眠質量比較 觀察組治療后睡眠有效率、睡眠潛伏期與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后AHI、微覺醒指數明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

2.5 兩組圍術期并發癥比較 觀察組圍術期并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后睡眠質量比較

表5 兩組圍術期并發癥比較[n(×10-2)]

3 結論

OSAS是一種以睡眠時上呼吸道周期性關閉為特征的疾病，因氣道部分或完全阻塞導致的呼吸暫停，易誘發心血管疾病、高血壓、肺動脈高壓及免疫功能改變等，增加患者意外事件發生率[6-7]。正常人睡眠吸氣是咽內有負壓形成，使其咽部組織塌陷，咽部肌肉張力增加，進而保持氣道開放，但OSAS患者因多種原因，導致咽腔狹窄，需加努力吸氣保持正常呼吸，當吸氣加重時咽部組織塌陷，出現呼吸阻塞，易出現覺醒，干擾正常睡眠，使其出現呼吸循環功能改變、日間嗜睡等[8-9]。

目前，大多數OSAS患者最終都要接受手術治療，臨床上以懸雍垂腭咽成型術應用較為廣泛，手術能有效解除氣道阻塞，但OSAS患者圍術期風險較大[10-11]。相關研究發現，手術期間麻醉、鎮痛及鎮靜藥物均會降低患者咽喉部張力，減少患者低O2、高CO2的通氣反應，對呼吸道梗阻、高碳酸血癥及缺氧均有一定抑制作用，進而加重或促進睡眠呼吸暫停，故合理有效的圍術期處理尤為重要[12-13]。術前無創呼吸機通氣能在一定程度上糾正患者夜間低氧，提高患者體內血氧水平，從而增加患者白天清醒時肺泡通氣量，使其氧分壓升高而二氧化碳分壓下降，氧分壓上升能降低患者血紅細胞數量，降低血壓粘稠度，同時調節紊亂的神經及內分泌系統，進而降低手術風險[14-16]。

本研究結果顯示，術前使用無創呼吸機通氣，能在一定程度上改善患者圍術期氧合指數，這與周金玲等[17]研究結果類似，術前適當的吸氧治療能改善OSAS患者呼吸道疾病，降低氣管插管及氣道維持困難風險，且在一定程度上降低麻醉風險。相關研究發現[18-19]，術前干預能提高OSAS患者圍術期麻醉質量，本研究結果與此相似。術前通氣在不增加患者圍術期疼痛的情況下，提高舒適度評分。合理有效的術前干預措施，能幫助患者改善主觀及客觀嗜睡狀態，糾正睡眠呼吸紊亂、低血氧狀態。本研究還發現，術前通氣較單純手術治療能夠改善睡眠結構，提高整體睡眠質量，且術后并發癥較少，這與宋嫣瑾等[20]研究結果一致，合理的聯合治療方案能有效改善患者缺氧狀態。術前無創呼吸機通氣能在一定程度上改善動脈血氧分壓，增加體內氧含量，提高手術療效，在一定程度上可降低術后并發癥率[21-22]。

4 結論

術前無創呼吸機通氣對睡眠呼吸暫停綜合征患者全麻下行懸雍垂腭咽成型術，可在一定程度上改善圍術期氧合指標，但對麻醉蘇醒質量影響不明顯。