高頻超聲在凍結肩中的診斷價值

李宏波 許華寧 徐大華 張芹 陸倩 高慧 何玉冰

(南京中醫藥大學附屬醫院·江蘇省中醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029)

凍結肩(Frozen Shoulder)，也稱粘連性關節囊炎(Adhesive Capsulitis)，是肩部常見的疼痛病癥，夜間明顯，同時常伴肩關節的運動受限[1-3]。 Neviaser最初使用粘連性關節囊炎這個術語，發現由于盂肱關節囊內滑膜的慢性炎癥和粘連以及纖維化改變，繼而膠原沉積，引起關節囊性粘連，關節腔容積減小，患者出現疼痛和嚴重的肩關節上臂外展活動時受限[4]。臨床許多肩部的疼痛疾病具有相似的臨床癥狀，因此對于凍結肩的診斷比較困難[5-7]。目前凍結肩診斷方法主要包括關節造影，超聲波檢查(Ultrasound)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)，肩關節造影是凍結肩診斷的金標準，然而是侵入性診斷方法，且有輻射。本研究通過高頻超聲評估無癥狀健康人群和凍結肩患者肩部盂肱關節囊厚度和超聲表現，旨在探討超聲在凍結肩中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年08月～2019年08月我院門診或住院患者中臨床確診為凍結肩的34例患者為研究對象，年齡37～82歲，男性 20例，女性14例，均為單側患病，行肩關節超聲檢查。納入標準：①肩關節鏡確診凍結肩或具有凍結肩典型臨床表現。②肩部癥狀進行性僵硬、疼痛，尤其以夜間痛明顯、肩關節活動度降低。③兩個或兩個以上平面的活動受限。并選取同期53例無肩關節癥狀的正常肩關節為對照組，年齡23～77歲，男性27例，女性26例，共106個肩關節，無肩關節不適及運動障礙史，無肩關節手術及外傷史。

1.2 檢查方法 采用 Esaote MatLab和Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 5～12 MHz，患者坐位，依次檢查肩袖各條肌腱，肩鎖關節，包括橫向和縱向切面以及動態觀察。超聲測量肩部盂肱關節囊厚度時，患者均采用直立坐位行肩部最大外展位檢查，探頭縱向放置在腋中線和沿肱骨干的長軸上，縱向掃描確定肱骨頭和肱骨頸后，選擇清晰顯示肱骨骨皮質的圖像，測量肱骨骨皮質側至關節窩側外緣之間最寬的部分，包括肱骨側和關節窩側兩部分，所有超聲檢查均由具有 5 年以上肌骨超聲診斷經驗的醫師完成，見圖1。

圖1 超聲測量肩關節盂肱關節囊厚度

2 結果

2.1 兩組盂肱關節囊超聲表現 正常成人盂肱關節囊超聲檢查表現為肱骨骨皮質前方條帶狀區域，外側細線狀等回聲，內為低或等回聲區, 其中內部低回聲占73.58%，見圖2A。凍結肩患者盂肱關節囊超聲表現為腋下關節囊增厚、回聲欠均勻，動態超聲檢查顯示腋下關節囊僵硬，關節囊厚度不隨關節伸展改變，患側腋下關節囊厚度與健側比較，明顯增厚，并可見肩袖間隙回聲減低，彩色多普勒超聲顯示血流豐富，肱二頭肌腱鞘積液，見圖2B～D。

凍結肩患者34個肩關節中，凍結肩患者19個(55.88%)肩關節肱二頭肌長頭腱周圍探及環形液性暗區，其中7個(20.59%)肱二頭肌長頭腱鞘增厚伴或不伴點狀血流信號，而對照組中僅15 個(14.15%)肩關節于肱二頭長頭腱小結節側探及少量液性暗區，肱二頭肌長頭腱鞘未見明顯異常。兩組比較，差異有統計學意義(2=22.68，P<0.01)。

圖2 兩組盂肱關節囊超聲聲像圖

2.2 盂肱關節下方關節囊厚度測量結果 對照組中，男性盂肱關節下方關節囊平均厚度大于女性(P<0.01)，而男性和女性左、右肩之間的厚度沒有差異(P>0.05)，見表1。對照組平均(2.15±0.44)mm，而凍結肩組為(3.64±6.67) mm。

表1 對照組盂肱關節下方關節囊厚度測量結果(mm)

2.3 不同超聲征象診斷價值 腋下關節囊厚度與身高(r=0.323)和體重(r=0.317)呈正相關，與BMI(r=0.163)和年齡(r=-0.102)無關。凍結肩患者患側腋下關節囊較對照組明顯增厚(P<0.05)。盂肱關節囊厚度超聲測值超3.0 mm、肩袖間隙回聲減低欠均勻以及肩袖間隙出現彩色血流信號作為凍結肩診斷界值，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值，見表2。

表2 不同超聲征象診斷價值

3 討論

凍結肩是一種常見的肩部疾病，其特征是疼痛和運動范圍減小，尤其是外旋，患有糖尿病和甲狀腺功能減退癥的患者患病率增加，其也是一種自限性疾病，平均時間2～3年，但患者高達40%有持續性的肩部疼痛癥狀以及運動受限超過3年，并有15%患者留下永久性殘疾[8]。凍結肩病因仍然是未知的，可能與糖尿病、肩外傷、各種心臟、內分泌和神經系統疾病相關[9]。許多肩部疼痛疾病具有相似的臨床癥狀，盡管凍結肩比肩峰下撞擊綜合征，鈣化肌腱炎和肩袖撕裂少見，但有時很難根據臨床表現將它們區分開。因此，探討凍結肩的一些特征性影像學發現對準確診斷并進一步選擇治療方法具有重要意義。

目前檢查方法主要包括關節造影，超聲波檢查和MRI成像研究。肩關節造影是凍結肩成像診斷的金標準，關節造影可顯示盂肱關節腔內容量減少，不到10 mL，腋窩和肩胛下凹陷和肱二長頭肌腱鞘閉塞[10]，然而，該診斷方法為侵入性檢查方法，且有輻射，并且不能觀察滑膜和關節囊的變化。盡管凍結肩病理生理學仍不清楚，但在幾項組織學研究中已報道滑膜層和關節囊的異常[11]。MRI可評估盂肱關節囊的炎性和/或退行性變化[12-13]，然而有一些缺點，難以進行雙側和比較成像，不能在肩部MRI專用線圈內外展手臂測量厚度，最終測得的不是盂肱關節下方關節囊的真實厚度，且MRI需要靜脈注射釓造影劑以清楚地顯示腋窩褶皺，使探測具有侵入性。MRI不能實時動態檢查且價格昂貴。近年來，隨著更好的成像設備的引入，對超聲解剖學的更深入理解，對肩部的超聲研究越來越多，超聲成像方式很有吸引力，因為它具有安全、無創、無電離輻射等優點，并且具有快速、廉價和患者良好的耐受性等優點，灰階超聲成像在肩袖肌腱評估的應用中已被廣泛接受，然而只有少數研究報告了其在輔助粘連性關節囊炎診斷中的應用，更多更精確的診斷標準仍需進一步探索。

超聲在凍結肩中的診斷價值相關報道研究發現盂肱關節囊增厚是其主要的影像特征之一[14-18]。超聲對盂肱關節囊厚度的測量評估者之間的可靠性都很好，Kim和Park[19-20]等評估了超聲檢查健康個體盂肱關節囊厚度的評估者之間的可靠性和可重復性，發現評估者之間顯示出優異的可靠性，盂肱關節囊厚度的測量可以作為可靠的測量方法。本研究中，無癥狀肩部患者超聲測量的平均盂肱關節囊厚度為2.15 mm，與既往研究類似[21]。本研究還發現，超聲測量盂肱關節囊厚度的與受試者的特征相關，包括身高和體重，男性的平均厚度顯著高于女性，然而，厚度與BMI無關，這些發現表明，盂肱關節囊可能受到受試者身高和體重的影響，但與肥胖無關。盂肱關節囊受到受試者身高影響，原因在于身高相對高的，上肢的長度也長，肩關節承重也大，因此盂肱關節囊相對也厚。體重高的，分配到上肢的重量相對重，因此盂肱關節囊相對也厚，而BMI指數可能由于綜合了身高和體重的影響，與盂肱關節囊厚度沒有相關性。由于盂肱關節囊隨身高和體重而變化，因此不建議將絕對盂肱關節囊的測量值作為凍結肩的良好診斷指標，相反，患側和健側的盂肱關節囊厚度比較可作為單側凍結肩患者的可靠診斷參數。本研究中，超聲測量是在直立坐位的患者中進行的，肩關節最大外展位，患側和健側采取同樣的肩外展角度。除個體差異外，既往學者發現在健康個體中盂肱關節囊厚度還取決于肩膀位置，不同肩外展角度，盂肱關節囊厚度存在顯著差異，肩外展角度越小，測值越厚，且不同角度測值有顯著性差異。分析原因為臂下垂時形成皺褶，關節囊變厚，外展時關節囊緊張，關節囊變薄，因此患側和健側采取同樣的肩外展角度，更有利于凍結肩的正確診斷。

4 結論

本研究結果顯示，超聲具有價廉、無輻射、雙側對比、動態檢測等優點，能準確評估盂肱關節下方關節囊厚度、肩袖間隙回聲及血流信號變化等，反映患者肩關節形態結構的變化，可作為凍結肩輔助診斷的重要工具。