肺超聲在老年患者腹腔鏡結直腸癌手術中的應用*

耿媛 楊宇焦 萬勇 左友波 劉怡

(川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

據估計全球每年的手術量超過2.3億[1]。 Gunnarsson等[2]研究顯示，全麻術后肺不張的發生率高達約90%，肺不張會影響肺血流分布、氣體交換，導致低氧血癥、肺炎等，從而會延長術后康復時間、住院時間及增加住院費用等。老年患者的呼吸儲備和氣體交換功能下降，在應激時易于發生低氧血癥、高二氧化碳血癥。腹腔鏡結直腸癌手術術中持續的氣腹及頭低足高位對老年患者循環與呼吸系統均產生顯著影響，它會使膈肌上抬、降低功能殘氣量(Functional Residual Capacity, FRC)、降低總的呼氣末肺容積(End-Expiratory Lung Volume，EELV)及增加肺不張面積，因此圍術期肺不張及缺氧的發生風險增加[3]。CT被認為是診斷肺不張的金標準，但由于CT有輻射、費用昂貴、檢查不便捷等缺點，限制了其在圍術期的使用，因此，尋找CT的替代檢查尤為重要。近年來，肺超聲成功應用于胸腔積液、肺水腫、氣胸、肺不張等疾病的診斷[4-13]，也應用于指導肺復張[14]。肺超聲具有便捷、可重復性、無輻射、價廉等優點，目前主要應用于小兒[15-16], 而應用于老年患者的研究甚少，因此本研究擬通過肺超聲評估該類患者術后肺不張的發生率及嚴重程度，并指導肺復張，為肺超聲在臨床中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月在我院擬行腹腔鏡結直腸癌手術的42例患者為研究對象，年齡60～80歲，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，無神經肌肉疾病，體重指數(BMI)<30 kg/m2。采用隨機對照法分為對照組(C組，n=21)和復張組(RM組，n=21)。排除標準：①術前有呼吸道感染，有咳嗽、咳痰等癥狀。②術前檢查提示有肺不張、肺大泡、嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺部手術史。③嚴重心律失常、冠心病、心臟手術史。退出標準：術中發生嚴重皮下氣腫而影響超聲檢查，手術方式由腹腔鏡更改為開腹以及術后送入重癥監護室。本研究通過醫院臨床研究倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后予以心電圖、氧飽和度、無創血壓監測。以流量5 L/min、濃度100%的氧氣面罩給氧去氮，麻醉誘導予以咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg或依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，行氣管插管及機械通氣。術中兩組采取相同的麻醉方法及機械通氣策略。機械通氣策略：模式為容量控制通氣，潮氣量8 mL/kg(理想體重)，呼吸頻率12～20次/分，根據PetCO2維持在35～45 mmHg之間進行調節，吸呼比1∶2。術中使用七氟烷0.4～2.0 MAC、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1維持，根據肌松監測追加肌松劑。手術體位為30°頭低足高位，術中氣腹壓12～14 cmH2O。手術結束時(T2)RM組的肺不張患者在超聲監測下進行肺復張，C組不進行干預。患者完全清醒、肌力恢復、潮氣量及分鐘通氣量恢復正常后拔除氣管導管，送入麻醉恢復室(Postanesthesia Care Unit, PACU)，并予以生命體征監測，鼻導管吸氧3 L/min。

1.3 肺超聲檢查 采用邁瑞超聲診斷儀UMT-500，使用頻率為2～5 MHz的腹部凸陣探頭。患者左右兩側胸部被三條垂直線(胸骨旁線、腋前線、腋后線)以及兩條水平線(平行于乳頭、膈肌)分隔成12個區，見圖1。在1～4區超聲探頭垂直于肋間隙進行掃查，在5～6區進行檢查時，將患者前臂放置于頭頂，檢查側身體稍向對側傾斜，超聲探頭平行于肋間隙進行掃查，以有效地觀察5、6區的情況。肺不張的嚴重程度由肺超聲 (Lung Ultrasound, LUS) 分數表示，肺部12個區域中每個區域均由0～3的數值表示，兩側肺部的總分數在0～36，分值越大表示肺不張程度越嚴重，任何區域分數≥2定義為肺不張，評分標準[14, 17-18]見表1。參與肺超聲檢查的人員不進行評分，由另外兩位研究人員通過盲法對圖像進行評分，評分通過內部一致性檢測。不同分數的肺超聲圖像見圖2。

圖1 十二分區

表1 肺超聲評分標準(分)

圖2 不同分數的肺超聲圖像

1.4 肺復張方法 手術結束時，RM組在超聲監測下行肺復張，超聲探頭放置于肺不張最嚴重的區域，氣道壓力從10 cmH2O開始，每次遞增5 cmH2O，最高不超過40 cmH2O，直到超聲下見到胸膜下實變肺組織處的“碎片樣”下緣逐漸靠近鄰近胸膜，表明肺泡逐漸復張。當實變肺組織下緣與鄰近胸膜貼近或平行時表明該處實變肺完全復張，以當時的壓力維持40 s，平均動脈壓及心率改變<15%，然后繼續進行機械通氣。C組不進行干預，繼續機械通氣。在拔管后30 min(T3)若觀察到肺不張，則囑患者深呼吸、咳嗽咳痰以促進肺復張。

1.5 觀察指標 記錄麻醉前(T1)、手術結束時(T2)、拔管后30 min(T3)的肺超聲分數、肺不張嚴重程度、肺不張發生率，記錄T1時 PaO2及SpO2、T3時 PaO2、PaCO2及 SpO2、手術時間、失血量、輸液量、尿量。

2 結果

2.1 最終納入研究的患者 共有42例患者納入研究，其中C組和RM組各1例發生嚴重皮下氣腫而退出，最終C組和RM組各20例患者納入分析, 一共1440張肺超聲圖像納入分析。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組年齡、體重、ASA分級等圍術期相關指標比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術期相關指標比較

2.3 兩組肺不張發生率比較 T2時，RM組肺不張發生率100%，C組肺不張發生率95%，差異無統計學意義(P=1.000)。經過肺復張后，T3時，RM組肺不張發生率50%，C組肺不張發生率95%，RM組肺不張發生率明顯低于C組(P=0.003)。

2.4 兩組LUS總分比較 T1、T2時，兩組患者LUS總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T3時，RM組LUS總分小于C組(P<0.001)。在RM組， T3時LUS總分小于T2時(P<0.001)；在C組，T2時LUS總分與T3時比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖3。

2.5 T3時不同區LUS分數比較 T3時，在肺的左側5區和6區、右側5區和6區，RM組的LUS分數小于C組(P<0.05)；其余區域兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖4。

圖3 兩組患者LUS總分比較

圖4 T3兩組各個區域LUS分數比較

3 討論

本研究結果顯示，老年患者腹腔鏡結直腸癌手術術后肺不張的發生率很高，C組為95%，RM組為100%，原因主要考慮為腹腔鏡結直腸癌手術體位是頭低足高位，而且術中建立氣腹，頭低足高位會引起膈肌上抬，肺受壓引起肺不張，氣腹會使腹內壓增加及膈肌上抬，肺容積減少而肺不張面積增加[3, 19]。RM組經過肺復張后，LUS分數低于C組，但在T3時的SpO2、PaO2、PaCO2方面比較，兩組并無差異(P>0.05)。在PACU兩組均給予鼻導管吸氧3 L/min，吸氧狀態下肺不張更嚴重的C組，也無缺氧等臨床表現，肺復張是否對術后有更長遠的影響，還需對患者術后進行隨訪研究。

在C組，T2與T3時的LUS總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這說明全麻導致的肺不張若不進行干預，并不會在短時間內自行消失。有文獻報道，全麻導致的肺不張可以持續到術后數天，有些甚至會導致低氧血癥、肺部感染等嚴重并發癥[20-21]。

RM組行肺復張后，肺不張發生率明顯下降，但當時在超聲監測下觀察到肺不張區域逐漸消失，肺完全復張，在拔除氣管導管后30 min復查肺超聲，發現50%患者仍然存在肺復張。原因考慮為：①患者在麻醉恢復室一直處于平臥位，該體位會降低功能殘氣量，加上膈肌上抬，胸腔受壓引起肺不張。②如果患者存在痰液等分泌物而沒有及時排除，會阻塞氣道引起肺不張。③其他影響因素，如疼痛等。

肺超聲已成功用于評估術后肺不張，與CT相比，肺超聲診斷肺不張的敏感性為87.7%，特異性為92.1%，精確性為90.8%[22]。肺超聲分數能有效評估肺通氣狀態，根據其分數的大小評估肺不張的嚴重程度。發生肺不張時，B線主要表現為數條垂直的激光樣的B線或者大量合并的B線，但是B線并不是肺不張的特異性表現，因為肺水腫、肺炎、肺間質綜合征等疾病也可觀察到B線[4, 23-24]，因此需注意鑒別。實施肺復張的方法有多種，例如包括測量容積二氧化碳圖、呼氣末肺容積、電阻抗斷層成像、肺超聲等[25]，總的來說主要分為兩類：一是逐漸增加氣道壓使肺復張，二是逐漸增加呼氣末正壓(Positive End-Expiratory Pressure，PEEP)使肺復張。而超聲作為一種便捷可靠的工具，越來越多地應用于床旁，因此，本研究選擇在超聲實時指導下逐漸增加氣道壓使肺復張的方法。在超聲監測下行肺復張，雖然可以直觀看見肺復張的效果，但仍存在一些副作用，如選擇肺不張最嚴重的區域作為監測部位，如果該肺區域完全復張，其他的肺區域就可能存在過度膨脹，但本研究在肺復張的過程中并未發生氣胸、氣壓傷、機械通氣導致的肺損傷、循環不穩定等并發癥。

本研究也存在一些不足之處，一共在三個時間點進行肺超聲檢查，分別是麻醉前、手術結束時、氣管導管拔除后30 min; 未在麻醉誘導后、建立氣腹后行肺超聲檢查，故無法區分肺不張發生在哪個過程或者在哪一過程中加重。全麻導致的肺不張可能會持續到術后數小時甚至數天，未對患者術后回到病房后進行肺超聲檢查，無法了解患者術后肺不張的變化情況。

4 結論

老年患者腹腔鏡結直腸癌手術術后肺不張的發生率極高，為100%。超聲監測下肺復張能有效降低術后肺不張發生率，降低肺超聲分數、肺不張嚴重程度及改善肺通氣，肺超聲可在圍術期推廣、使用。