不同時機經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死臨床療效及對心功能、心肌受損指標的影響

張 勝，張全慧，康忠俊

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，為患者冠狀動脈粥樣斑塊破裂產(chǎn)生血栓，使局部血管嚴重狹窄或閉塞，心肌長時間得不到供血及供氧而發(fā)生壞死。AMI發(fā)生的原因為患者情緒激動、過度勞累、長期不健康飲食等多種因素綜合作用導致。據(jù)相關(guān)研究指出，我國每年新發(fā)的AMI患者高達50萬，具有較高的病死率，嚴重威脅了患者的生命安全[1-2]。

經(jīng)較多學者長期研究及大量動物實驗證明，心肌反復短暫缺血可限制隨后長時間缺血所致的心肌梗死范圍，也就是心肌缺血預適應(yīng)現(xiàn)象[3-4]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)成為臨床常用治療AMI患者的重要手段，文獻報道PCI可改善該類患者心功能并降低其病死率[5-6]。但不同時機的PCI對AMI患者心肌受損指標水平影響鮮有報道。本研究重點探討了PCI急診或擇期治療對AMI患者的臨床療效、心功能及心肌受損指標影響，為臨床工作者PCI手術(shù)時機的選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年8月—2019年7月我院收治的80例AMI患者的臨床資料。①納入標準：影像資料、臨床資料完整者；均經(jīng)心電圖檢查確診為AMI；均有不同程度的胸痛癥狀，疼痛呈壓榨性,位置在胸骨后與心前區(qū)；所有患者在納入研究前6個月內(nèi)無外傷史及重大手術(shù)史。②排除標準：陳舊性心肌梗死；慢性心功能不全者；合并心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者；Alzheimer's病者；治療依從性不佳、語言交流障礙者。根據(jù)手術(shù)時間不同分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組進行急診PCI(發(fā)病至就診時間12～24 h)，對照組進行擇期PCI(發(fā)病至就診時間>24 h)。2組性別、年齡、并發(fā)癥、吸煙史及梗死部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組AMI患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組進行急診PCI(發(fā)病至就診時間12～24 h)：入院后給予口服阿司匹林、氯吡格雷各0.3 g，根據(jù)患者體重靜脈推注適量替羅非班。對梗死部位直接進行PCI，發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈后選擇手術(shù)需要的導管及導絲、球囊及支架，根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[7]進行急診PCI手術(shù)。術(shù)后靜脈持續(xù)泵入適量肝素鈉24 h，阿司匹林0.1 g口服，1/d，氯吡格雷75 mg口服，1/d。PCI后根據(jù)患者血壓、心率、心功能等情況給予冠心病二級預防治療。

1.2.2對照組進行擇期PCI(發(fā)病至就診時間>24 h)：患者入院后先進行對癥治療，叮囑患者合理飲食并保證充足的休息時間。低分子肝素5000 U，皮下注射，每日早晚各1次，持續(xù)7 d。口服阿司匹林、氯吡格雷各0.3 g，在術(shù)前評估患者心臟功能，入院后2周內(nèi)進行PCI，其他手術(shù)方法及術(shù)后處理方案同觀察組。

1.3觀察指標

1.3.1療效評價[8]：患者病灶血管完全消失或基本消失為治愈；若患者病灶血管狹窄<20%，則評定為有效；若未達到上述中任意一項標準，且臨床癥狀未消失為無效。 總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2心功能指標：分別于治療前及治療后1個月，采用心臟彩色超聲檢測2組左心室收縮末容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

1.3.3心肌酶學相關(guān)指標：分別于治療前及治療后1個月，抽取2組患者空腹靜脈血5 ml，采用STA Cimpact Max全自動凝血分析儀及配套試劑盒，檢測外周血B型腦鈉肽(brainnatriuretic peptide, BNP)水平。采用放射免疫法檢測心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin， cTnT)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes， CK-MB)水平。使用樣本均在采集2 h內(nèi)完成檢測，相關(guān)操作嚴格按照實驗流程進行。

1.3.4隨訪情況：對2組患者均采用門診復查或電話隨訪的方式進行為期6個月的隨訪，隨訪截止時間2020年1月。了解2組出院后6個月內(nèi)心血管意外事件總發(fā)生率。心血管意外事件包括惡性心律失常、心力衰竭、再梗死、心源性休克。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 2組治療后總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組AMI患者治療后臨床療效比較[例(%)]

2.2心功能指標比較 2組治療前LVESV、LVEDV、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后1個月LVESV、LVEDV降低，LVEF增高，且觀察組上述指標變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組AMI患者治療前及治療后1個月心功能指標比較

2.3心肌受損指標比較 2組治療前BNP、cTnT、CK-MB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后1個月BNP、cTnT、CK-MB水平減低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組AMI患者治療前及治療后1個月心肌受損指標比較

2.4心血管意外事件發(fā)生率比較 觀察組出院后6個月內(nèi)心血管意外事件總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組AMI患者出院后6個月內(nèi)心血管意外事件總發(fā)生率[例(%)]

3 討論

AMI是由于冠狀動脈血流速度變慢，供血急劇減少，甚至因血流中斷而造成的心肌細胞缺氧、缺血、壞死所致。AMI患者局部血管血流動力學改變，從而引起心肌收縮力降低，是心內(nèi)科多發(fā)的重癥疾病，嚴重者可出現(xiàn)死亡。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，PCI成為治療AMI的重要方法。研究證實，對AMI患者早期直接進行PCI治療，可減少心肌的不可逆性損傷，增加心肌存活面積，減少左心室功能的減退及擴張[9]。既往研究顯示，大部分AMI患者來醫(yī)院就診時間在發(fā)病24 h以內(nèi)，但仍有少數(shù)患者超過24 h[10]。本研究分析了AMI患者發(fā)病不同時間進行PCI的臨床療效，結(jié)果顯示2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。這與Dondo 等[11]的研究結(jié)果相似，提示無論是急診PCI還是擇期PCI均可明顯改善冠狀血管狹窄程度，對AMI患者均有較高的療效。

LVESV是臨床公認的反映患者左心室重構(gòu)情況的標志性指標，LVEDV能精確反映左心室的前負荷；LVEF顯示了患者心肌收縮能力的重要指標，為每搏輸出量與心室舒張末期容量的比值，LVEF值越大代表每搏輸出量越高，同時患者心肌收縮能力越好[12-13]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后LVESV、LVEDV降低，LVEF增高，且以觀察組改善較對照組更明顯。說明PCI可恢復左室壁運動同步性，避免左心室重構(gòu)，且擇期行PCI的AMI患者心肌缺血持續(xù)時間長于急診手術(shù)患者，心肌細胞凋亡率更高，在一定程度上影響了手術(shù)療效，與既往文獻報道一致[14-15]。

PCI治療目的是為解除AMI患者局部血管狹窄，穩(wěn)定心肌電活動，改善心室重構(gòu)狀態(tài)[16-18]。BNP、cTnT及CK-MB作為臨床上采用的評估心肌受損的敏感指標，可及時反映患者心肌損傷程度。本研究結(jié)果顯示，2組治療后BNP、cTnT、CK-MB均較治療前減低，且觀察組低于對照組。可能與擇期行PCI的AMI患者心肌出現(xiàn)不可逆的壞死，損傷嚴重程度更高有關(guān)[19-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院后6個月內(nèi)心血管意外事件總發(fā)生率低于對照組。提示擇期行PCI的AMI患者預后較差，心血管意外事件發(fā)生率較高。另外AMI患者行急診PCI時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，要求手術(shù)醫(yī)師具備良好的心理素質(zhì)、專業(yè)的應(yīng)急事件處理能力及精湛的操作技術(shù)，以確保急診PCI療效。

綜上所述，擇期PCI治療與急診PCI治療AMI臨床療效相當，不同時機進行PCI對AMI患者心功能及預后影響顯著。對AMI發(fā)病至PCI間隔12～24 h的患者進行急診PCI，有利于改善其心功能及預后。但本研究納入樣本量較少，研究結(jié)果難免存在偏倚，后續(xù)將擴大樣本量，以期獲得更為準確的結(jié)果。