構筑以健康為中心的新型基層衛(wèi)生服務體系
——江陰市新橋衛(wèi)生院探索新型基層衛(wèi)生服務體系的做法與體會

惠黎,朱珠,郁國新,夏迎秋

1.江陰市婦幼保健院，江蘇 江陰 214400；2.江蘇經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術學院，江蘇 南京 211168；3.江陰市新橋衛(wèi)生院，江蘇 江陰 214426；4.江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會，江蘇 南京 210029

江陰市新橋衛(wèi)生院位于江蘇省無錫江陰市新橋鎮(zhèn)，鎮(zhèn)域面積20平方千米，常住人口2.4萬人，服務人口5.5萬人。2010年1月，江陰市新橋衛(wèi)生院作為江蘇省新醫(yī)改政策首家試點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，得到各級黨委政府的高度關注，鎮(zhèn)黨委政府加強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，投入1 000萬元資金對衛(wèi)生院基礎設施設備進行改造提升，先后對轄區(qū)服務站提檔升級。在新醫(yī)改政策實施中，新橋衛(wèi)生院結合實際，循序漸進、不斷探索、總結完善，實踐以執(zhí)行基本藥物制度改革為主線的基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革，更好地順應政策環(huán)境變化。在新醫(yī)改政策啟動的10年后，回顧新橋衛(wèi)生院的服務情況，在醫(yī)療服務能力提高，群眾對所提供服務的獲得感和滿意度等方面都發(fā)生了顯著變化。

1 做法

1.1 取消以藥補醫(yī)，實行績效管理

2009年4月《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件下發(fā)后，江陰市加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，全面實施基本藥物制度，不斷完善基層衛(wèi)生服務體系建設，大力推進基本公共衛(wèi)生均等化，同時推進公立醫(yī)院改革，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在江陰市拉開序幕。江陰市新橋衛(wèi)生院為獨立建制政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2007年在全省推進社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設中增掛“江陰市新橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心”牌子，實行一套班子兩塊牌子“六位一體”功能服務，下轄3個村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)，由衛(wèi)生院統(tǒng)一實行緊密型鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構一體化管理。根據(jù)新醫(yī)改政策精神，衛(wèi)生院主要在四個方面進行重大調(diào)整和配套改革措施。一是全面實行基本藥物制度。衛(wèi)生院所用藥品都在國家基藥307種以及省增補292種藥品范圍內(nèi)，藥品采購通過省基藥采購平臺，衛(wèi)生院為省基藥平臺監(jiān)測點。二是全面實行財政收支兩條線管理。2010年2月取消衛(wèi)生院獨立賬戶，原賬戶結余全部上繳財政，單位收入支出實行預算制管理，包括基建改造工程全由市、鎮(zhèn)兩級政府四六比例全額承擔。三是全面實行績效考核管理。單位實行“差額撥款全額管理”的模式，在崗全部人員按照事業(yè)單位人員性質(zhì)進行績效考核。四是全面取消“以藥補醫(yī)”，取消業(yè)務收入與個人掛鉤，為居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生并重、以維護城鄉(xiāng)居民健康為目標的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.2 轉(zhuǎn)變服務模式，守護群眾健康

多年來，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室堅持集體辦醫(yī)，實行“六統(tǒng)一”管理。依托完善的鎮(zhèn)、村兩級衛(wèi)生服務體系，不斷完善基礎設施，加強人才隊伍建設，規(guī)范醫(yī)生診療行為等提升了醫(yī)療服務能力，增加居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的安全感和信任度。衛(wèi)生院建立了網(wǎng)格化的基本公共衛(wèi)生服務體系，以全覆蓋、無盲區(qū)為要求，構建了中心- 團隊- 站的三級健康管理服務體系，實施點單式的家庭醫(yī)生簽約服務，增強了為人民健康服務的可及性。設置20個全科醫(yī)生團隊，由全科醫(yī)師、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、信息員(家庭醫(yī)生助理)等共同參與組成。采取以全科醫(yī)師為團隊長，明確職責分工、目標要求、服務方式，為全鎮(zhèn)居民提供規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生團隊實行醫(yī)療和預防融合，明確責任范圍，相互協(xié)作，從居民健康檔案更新到常見病、慢性病治療和隨訪，以及健康體檢等工作進行本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)全人群全生命周期管理。早期發(fā)現(xiàn)和診斷疾病，及時處理和及時轉(zhuǎn)診，提供治療和隨訪、健康教育指導等幫助[1]。衛(wèi)生院與下屬3個村衛(wèi)生室根據(jù)自身能力開展常見病、多發(fā)病診治，執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務的均等同質(zhì)化，實現(xiàn)了基層群眾面對面健康服務。

1.3 政府全額保障，更新設施設備

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡重要組成部分，主要為群眾提供常見病、多發(fā)病和慢性病等基礎的醫(yī)療服務[2]。江陰市實行財政全額保障前提下的收支兩條線管理，改變了基層衛(wèi)生機構的趨利性，實現(xiàn)了政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行保障。衛(wèi)生院根據(jù)業(yè)務發(fā)展的需要，進行房屋設施提檔升級改造，衛(wèi)生院環(huán)境面貌發(fā)生了較大改觀。先后增添了彩超、數(shù)字胃鏡、DR、16排全身CT等設備，為農(nóng)村居民常見病、多發(fā)病的早期診斷和健康狀況評估配備了醫(yī)療設備。

1.4 創(chuàng)建特色專科，提升服務能力

衛(wèi)生院2014年起開展由鎮(zhèn)政府專項經(jīng)費支持的“江陰名醫(yī)進社區(qū)”活動，積極響應省衛(wèi)生健康委號召，開展創(chuàng)建特色科室工作建設，借力于市三級醫(yī)院部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，重點對患病率高和治療周期長的糖尿病、呼吸疾病、神經(jīng)內(nèi)科以及中醫(yī)等方面設立定期專家門診制度，群眾能在家門口就能接受到市級專家的醫(yī)療服務。衛(wèi)生院建立有相應特色的?？凭珳史掌脚_，培養(yǎng)有全科醫(yī)學基礎的有一定專科特長的醫(yī)生團隊，建立市鎮(zhèn)二級雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。經(jīng)過幾年的積累，衛(wèi)生院建立了糖尿病、呼吸科、眼科等省、市特色專病?？?。中醫(yī)科被江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省中醫(yī)藥管理局授予“江蘇省示范中醫(yī)科”，糖尿病專科被省衛(wèi)生健康委授予“江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特色科室”。呼吸?？票恢袊t(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會等組織評為基層醫(yī)療機構呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設項目優(yōu)秀單位。近年來，與江陰市人民醫(yī)院醫(yī)療集團建立了緊密型醫(yī)聯(lián)體合作關系，實行遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診。同時，完成了江蘇省社區(qū)衛(wèi)生人員實訓基地建設，衛(wèi)生院服務能力明顯提升，已經(jīng)進入良性發(fā)展軌道。

1.5 優(yōu)化績效管理，激發(fā)內(nèi)部活力

加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構的投入，最重要的是增強衛(wèi)生人員的能力建設[3]。2016年，江陰市根據(jù)省衛(wèi)計委等六部門《關于進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制改革的實施意見》(蘇衛(wèi)基層〔2015〕13號)，市深化醫(yī)改領導小組《關于印發(fā)江陰市推進分級診療制度建設的實施意見的通知》(澄醫(yī)改〔2016〕1號)文件精神，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合和優(yōu)質(zhì)資源下沉，完善和落實了財政補助、人事分配等政策措施，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。注重強化績效考核，拉開績效分配檔次，職工工資最低6萬元，最高達到20萬元，獎金向一線傾斜，調(diào)動了骨干積極性。到2017年，市域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例達到65%。為群眾提供了較高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足了人民群眾日益增長的健康需求，各項工作都走在全省前列。

2 成效

2.1 運行機制改革，促進了衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展

新醫(yī)改政策對新橋衛(wèi)生院10年的發(fā)展方向速度及結果影響是非常明顯的。根據(jù)2009-2019年數(shù)據(jù)分析(見表1-表3)：10年來政府對衛(wèi)生院的投入顯著變化，衛(wèi)生院醫(yī)藥費用沒有明顯增長，醫(yī)療服務人次顯著增長；基層醫(yī)護人員得到有效補充，人才梯隊較好建立；衛(wèi)生院服務質(zhì)量提升，群眾關系更加密切。通過推進基層醫(yī)療機構規(guī)范化建設標準，提升內(nèi)部管理和質(zhì)量控制水平，2010年創(chuàng)建成功“江蘇省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”、“無錫市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，2013年獲得全國“群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”稱號；連續(xù)5年獲得無錫市和江陰市衛(wèi)生系統(tǒng)“綜合考評先進單位”、“公共衛(wèi)生服務先進單位”，都標志著行業(yè)內(nèi)、政府對衛(wèi)生院功能發(fā)揮以及服務能力的肯定。新醫(yī)改政策讓醫(yī)方最大程度不考慮衛(wèi)生院業(yè)務收入與自身經(jīng)濟利益，實現(xiàn)了以人民健康為中心的服務宗旨，回歸醫(yī)者本性。

表1 新橋衛(wèi)生院2009、2019年業(yè)務發(fā)展指標對比

表2 新橋衛(wèi)生院2009、2019年度業(yè)務質(zhì)量指標對比

表3 新橋衛(wèi)生院2009、2019年度人員結構情況對比

2.2 實施公益保障，牢固構筑農(nóng)村三級醫(yī)防體系

新醫(yī)改政策在江陰市新橋衛(wèi)生院首推后，隨后3個月先后在全市17個建制鎮(zhèn)進行全面推開，實踐了基層醫(yī)療機構政府公益一類事業(yè)單位的江陰模式，筑牢保障了農(nóng)村一級醫(yī)療防治體系。江陰市衛(wèi)生健康委2017-2019年3年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，江陰市鎮(zhèn)兩級財政補助基層機構經(jīng)費逐年上升，分別為17 623萬元、23 304萬元、24 355萬元；保障了全市18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)1 006人、197個衛(wèi)生服務站(衛(wèi)生室)790人的人員經(jīng)費和機構的運行發(fā)展經(jīng)費。基層醫(yī)療機構的規(guī)范化建設水平，是衡量基層衛(wèi)生健康工作開展情況的重要依據(jù)。江陰市社區(qū)衛(wèi)生管理中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年無錫市實施村衛(wèi)生室(站)規(guī)范化建設，全市199家都通過規(guī)范化建設標準驗收；2014年30家獲得省示范村衛(wèi)生室驗收；2015-2017江陰市實施村衛(wèi)生室(站)提檔升級三年行動，全市179家通過驗收。2010年以來，江陰市公共衛(wèi)生考核在國家和省考核中都是名列前茅，并先后獲得“國家慢性病管理示范市”“國家婦幼健康優(yōu)質(zhì)服務示范市”“國家健康教育先進市”等榮譽稱號，這些都離不開基層醫(yī)療單位在國家公共衛(wèi)生服務項目落實上的良好執(zhí)行力。

2.3 穩(wěn)定人才隊伍，提升了基層機構服務能力

10年來，由于江陰市政府對衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人員經(jīng)費實行全額保障，穩(wěn)定了衛(wèi)生技術隊伍，吸引了骨干人才，衛(wèi)生人力資源供給得到持續(xù)保障，服務能力得到明顯提升，醫(yī)療服務質(zhì)量和可及性得到不斷改善。到2019年底，江陰市轄區(qū)常住人口165萬人，注冊全科醫(yī)師1 200人，每萬人口注冊全科醫(yī)師數(shù)為7.2，超過“江蘇省高質(zhì)量發(fā)展指標”中每萬常住人口3.5的標準。衛(wèi)生院在全科醫(yī)師隊伍、專業(yè)設備、區(qū)域檢驗中心和影像中心等輔助診斷技術的支持下，對高血壓、糖尿病、慢支肺氣腫、腦卒中以及消化系統(tǒng)疾病和老年病等進行早期診斷和規(guī)范化治療，滿足了轄區(qū)居民對常見病多發(fā)病的診療需求，提升了機構的社會地位和影響力。

3 思考

3.1 只有加強政府主導，才能促進基層衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展

經(jīng)過幾年的實踐，我們看到在政府強大支持下基層衛(wèi)生機構的快速發(fā)展。醫(yī)改10年，是財政與健康協(xié)同程度日益加深的10年，是財政參與健康治理力度不斷增強的10年，是財政在健康治理中日益發(fā)揮基礎性和支柱性作用的10年，是公共財政不斷惠及民生的10年，是醫(yī)改階段性成效不斷顯現(xiàn)的10年[4]。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要政府的持續(xù)投入。目前受經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和貿(mào)易戰(zhàn)的影響，我國宏觀經(jīng)濟面臨較大壓力，財政收入增速放緩，與民生支出高速增長的需要不相適應，人口老齡化和疾病譜變化，對財政補供方和補需方提出更高要求，這些可能對財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入的力度產(chǎn)生一定影響。因此，收支兩條線的做法，應該因地制宜，不能搞一刀切。2019 年6 月24 日，國務院正式發(fā)布《關于實施健康中國行動的意見》，依據(jù)《意見》，國家成立了健康中國行動推進委員會，印發(fā)了《健康中國行動( 2019 - 2030 年) 》和《健康中國行動組織實施和考核方案》( 國發(fā)[2019]13 號文)，給基層衛(wèi)生發(fā)展帶來了新的機遇，更是基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的最根本的政治保障。我們相信，各級衛(wèi)生健康主管部門加強與有關部門協(xié)調(diào)與溝通，積極爭取財政在補需方的同時進一步補供方的路徑，在“人民共建共享”“把健康融入所有政策”衛(wèi)生與健康工作方針指引下，一定會實現(xiàn)政府主導、部門通力協(xié)作、社會積極參與、個人體現(xiàn)健康責任的目標。

3.2 只有優(yōu)化管理機制，才能增強基層機構運行動力

當前，基層衛(wèi)生系統(tǒng)仍然面臨著人才培養(yǎng)及引進的困難?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構如果完全實施收支兩條線，會形成大鍋飯現(xiàn)象，不利于調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性[5]。這些突出問題迫切需要基層機構內(nèi)部在運行機制、績效考核與內(nèi)部管理上下功夫。一要改革創(chuàng)新促發(fā)展。堅持改革創(chuàng)新思維定力，堅持機構內(nèi)部的改革，不斷創(chuàng)新搞活來增強機構動力，提升服務能力，激發(fā)運行活力[6]。二要深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人事、分配制度改革，積極探索“公益一類保障、公益二類績效管理”的運行機制，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員職稱、學歷水平，提高全科醫(yī)師在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員中所占比重。三要加強績效考核管理精度力度。根據(jù)績效考核的多維性，不斷提升績效考核的針對性和精準度，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療行為，強化服務管理，不斷促進醫(yī)療業(yè)務收入合理增長[7]。在現(xiàn)行人均獎勵性績效基數(shù)1～2倍考核基數(shù)上進一步拉開差距，適當提高骨干醫(yī)務人員待遇水平。實踐證明，只有堅持以人民為中心，將健康融入所有政策，以基層為重點，發(fā)揮基層機構在健康管理、常見病診療和以醫(yī)促防中的主體作用，以人民滿意度為標準，滿足其多層次、多樣化的衛(wèi)生健康需求，以調(diào)動醫(yī)務人員積極性為出發(fā)點，才能成為新醫(yī)改真正的主力軍[8]。

3.3 只有強化服務功能，才能提升基層機構服務能力

衛(wèi)生院是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，在完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，分級診療的推行等目標實現(xiàn)過程中處于基礎地位。隨著江陰地區(qū)農(nóng)村城市化進程加快和經(jīng)濟交通的發(fā)展，基層衛(wèi)生機構如果仍然受基本藥物制度藥品的限制，衛(wèi)生院部分醫(yī)療業(yè)務將會滿足不了群眾基本醫(yī)療所需，服務能力也會弱化。合理定位基層醫(yī)療機構業(yè)務范圍和功能，優(yōu)化基層衛(wèi)生機構使用基本藥物配置，發(fā)揮好有限衛(wèi)生資源，最大程度地提高服務能力，提升群眾健康服務的獲得感，是基層醫(yī)療服務機構的長期建設目標。

我們認為，基層醫(yī)療機構在現(xiàn)階段要構建醫(yī)聯(lián)體長效工作機制，完善縣域緊密型醫(yī)共體建設，加強上下級醫(yī)療機構之間的協(xié)作交流，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，加快分級診療進度建設，建立優(yōu)質(zhì)高效的整合型的基層衛(wèi)生服務體系。要提高人才隊伍整體素質(zhì)，配合與上級醫(yī)療機構的各類技術合作，通過自身提高和外部推動雙向機制共促自身醫(yī)療技術水平的提高。要對標國家衛(wèi)健委發(fā)布的關于《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南(2019 年版)》[9]相關要求，制訂和抓好疫情防控的各項措施落實，制定社區(qū)急救培訓方案，有效提高基層醫(yī)護人員急救能力，提供好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診服務，努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體水平。只有這樣，才能建立優(yōu)質(zhì)高效的新型基層衛(wèi)生服務體系，從根本上增強居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務的信任度、滿意度和安全感，才能早日實現(xiàn)“健康中國”“健康江蘇”“健康江陰”的宏偉目標。

利益沖突無