我國家庭醫生工作積極性影響因素分析

吳名，向樂怡，姚東明

江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330004

家庭醫生簽約服務制度是我國推行分級診療制度、改善醫療服務質量的一條重要實施路徑，也是提升基層醫療機構服務水平的重要突破口。2016年國務院七部委聯合印發了《關于推進家庭醫生簽約服務指導意見》(國醫辦發〔2016〕1號)，從付費、激勵、績效、技術等多個維度對推進家庭醫生簽約服務提出了總要求，標志著我國正式進入了家庭醫生時代。近年來，我國家庭醫生制度取得了較大發展，簽約服務率不斷增高，但仍然有“簽而不約 ”、服務質量不容樂觀的問題。目前我國學者對家庭醫生的研究主要集中在政策分析、簽約模式探索、服務實施成效等方面，關于家庭醫生工作積極性的研究較少，且多是從單一視角、單一維度，缺乏系統性。而家庭醫生隊伍簽約率、服務質量高低很大程度上取決于家庭醫生工作積極性。因此，本文采用內容分析方法，通過梳理中國知網、萬方、維普中有關家庭醫生工作積極性的文獻，系統的分析我國家庭醫生工作積極性的影響因素并排列出優先順序，為我國進一步推動家庭醫生制度的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

訪問中國知網、萬方、維普等數據庫平臺，以“家庭醫生影響因素”“家庭醫生積極性”“家庭醫生動因”等為關鍵詞，檢索時限為2016年—2020年5月，獲得文獻1 727篇，然后將其導入NoteExpress文獻管理器進行處理。

1.2 納入和排除標準

納入標準：① 文獻研究對象為家庭醫生；② 近五年有關家庭醫生積極性、影響因素、工作滿意度的文獻。排除標準:① 國外經驗介紹、新聞報道、專家主題研討會等類型的文章；② 未把家庭醫生工作積極性作為主要研究內容的文章。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3 研究方法

通過內容分析方法，利用Excel軟件對相關文獻中關于家庭醫生工作積極性影響因素的描述進行分類整理，進而根據提及篇數的多少來判斷家庭醫生工作積極性影響因素的重要順序。

2 結果

2.1 分類整理框架設計

將家庭醫生工作積極性的影響因素分別從內部和外部兩個方面進行研究。內部因素基于管理學中的激勵理論，即人的一切行為都是由激勵引起的，它對人的行動起激發、推動和加強的作用，因此內部因素根據激勵理論中的ERG理論分類[1]。該理論認為一個人有三類核心需要，即生存需要、關系需要和成長需要，其中生存需要是指人的衣食住行性等方面的生理和物質欲望，以及在社會環境中的工資、福利等物質型的安全需要；關系需要是指當個體的生存需要滿足后，便會希望在群體中得到友誼，建立良好的人際關系的需要；成長需要是指渴望提高和實現自我價值的欲望。外部因素是指除家庭醫生自之外的主要包括工作內容、工作環境、政策制度三方面。其中工作內容是指家庭醫生具體從事勞動的種類或內容，如工作范圍、工作任務、工作職責、工作時間等方面。工作環境包括物理環境和社會環境，物理環境如基礎設施、信息平臺建設等工作周圍的物理環境，社會環境則是指患者、社會對家庭醫生工作的配合或認可。政策制度包括制度與政策，該研究將政策制度定義為政府或工作單位等制定的，以指導家庭醫生工作、規范家庭醫生工作行為、確定相關獎懲標準等規范性的文件。基于此標準，對文獻中提到的家庭醫生積極性的影響因素進行分類整理。

2.2 內部因素整理結果

在家庭醫生工作積極性內部影響因素中，成長需要提及篇數最多，篇數為61，占比84.7%；其次是生存需要，篇數為37，占比51.4%；提及最少的是關系需要，僅有7篇，占比9.7%。具體分布見表1。

表1 家庭醫生工作積極性內部影響因素分析結果

2.3 外部因素整理結果

在家庭醫生工作積極性外部影響因素中，政策制度提及篇數最多，共有66篇。所占比例為91.7%；其次是工作內容，數量為61，所占比例為84.7%，最少為工作環境，文獻提及數為57，占比為79.2%。具體分布見表2。

表2 家庭醫生工作積極性外部影響因素分析結果

3 討論

3.1 家庭醫生工作積極性內部影響因素分析

3.1.1 成長需要空缺大 在家庭醫生工作積極性內部影響因素中，成長需要提及篇數最多，其中培訓機會提及最為頻繁。在目前我國的家庭醫生培訓中，采取高等院校“5+3”的培養模式，該模式旨在助力于我國實現有序的分級診療格局，但是目前仍然處于探索階段，招生情況并不理想。目前我國家庭醫生隊伍的問題主要表現在數量不足以及能力不夠兩個方面。劉彩茵等人[2]調查發現46.7%的社區醫務人員認為該機構的醫務人員數量不太能甚至完全不能滿足該地居民的服務需求，進而導致的家庭醫生工作量大且時間長是影響其工作滿意度的重要因素。王冬陽等人[3]在調查發現，家庭醫生多為中級職稱和初級職稱，且有12.2%的家庭醫生無職稱，學歷為大專、高中/中專及以下者的數量達到50.7%，家庭醫生的職稱和學歷水平總體偏低。而家庭醫生可靠的服務能力是獲得居民信任、依賴和簽約的前提。基于此，建議完善培養制度，結合其需要定期開展有針對性的培訓，鼓勵公立醫院內科、兒科、產科、中醫等專科醫生以多點執業方式在社區開診所，提供家庭醫生式服務。在職業晉升上，家庭醫生職業晉升渠道并不理想。唐慧蕓等人[4]對上海市家庭醫生信心指數進行研究發現，職業晉升空間是影響其信心的主要影響因素之一。而目前我國家庭醫生晉升渠道不通暢，相關規定不明確，大部分家庭醫生對職業發展前景的認同感和滿意度較低。在社會地位上，一方面居民對家庭醫生的認可度不高，而另一方面，由于工作本身福利保障、職稱晉升、培訓機會、考核措施等方面的不足，進而導致家庭醫生對其職業認可度也普遍不高，從而降低了其工作積極性。建議完善配套制度，加大家庭醫生制度宣傳，提高社會對家庭醫生的認可水平。

3.1.2 生存需要契合度低 在家庭醫生工作積極性內部影響因素中，生存需要提及次數最多，其中薪酬水平提及最為頻繁，表明大部分家庭醫生對薪酬水平與自己對工作中所期望獲得的薪酬不相匹配。梳理已有的研究，在對家庭醫生工作積極性的影響因素調查中，賀哲等人[5]調查發現，與其他職位相比，社區基層醫務人員工資總體上較低。盧慧敏等人[6]指出較低的月收入是家庭醫生團隊出現職業倦怠現象的重要因素。究其原因，馬天嬌等人[7]分析可能是由于：一方面家庭醫生簽約服務實施后，社區醫療機構的績效考核制度將編制、職稱、簽約率納入評價考核體系，從而對績效工資產生影響；另一方面，家庭醫生的工作表現出高付出、低回報，雖然收入近些年來有所提高，但增幅仍然未符合到醫務人員的期望。這也與本研究在對家庭醫生工作積極性外部影響因素中績效激勵制度缺乏以及經費保障欠缺相契合。除此之外，我國家庭醫生薪酬體系還存在報酬與工作量不匹配、相應的補償機制缺乏的問題[8]。相關研究證實了實行家庭醫生簽約制度后，工作量增加，但是缺乏額外工作勞務補償，干多干少沒有區別，從而導致積極性不高。建議完善并且落實家庭醫生績效考核制度，建立公開透明的考核機制，并把考核結果與薪資水平掛鉤，切實發揮績效考核在激勵家庭醫生時的作用。

3.1.3 關系需要須引起重視 該研究統計結果顯示，關系需要在家庭醫生工作積極性內部影響因素中提及最少。關系需要包括人際關系與團隊內部關系兩個方面，員工關系需要雖然當前關注較少，但仍是影響家庭醫生工作積極性的重要因素，鄭嬋嬌等人[9]在對廣東省社區衛生技術人員的研究中表明同事關系、與領導關系和得到同事的幫助是影響其積極性的重要因素，與同事及領導關系融洽是維持高工作滿意度的關鍵因素之一。賈清萍等人[10]指出工作關系，包括社區醫生與領導以及居民間的關系是影響其簽約的重要因素。建立良好的人際關系，對提高家庭醫生工作積極性，提升工作效率具有重要作用。總體來說，目前我國家庭醫生對工作中的人際關系較為滿意，但是在團隊內部合作機制方面還需進一步完善。建議首先在制度上健全團隊內部合作機制，良好的團隊合作方式有助于家庭醫生提高職業滿意度，同時團隊也能更加合理的進行工作分配，保證日常工作的正常運行。在內部發展上，可以采取部分績效團隊捆綁的方式，來增加內部凝聚力，通過定期開展團隊建設、組織團隊活動等措施，來促進家庭醫生團隊內部的和諧發展。

3.2 家庭醫生工作積極性外部影響因素分析

3.2.1 政策制度體系不完善 在家庭醫生工作積極性外部影響因素中，政策制度提及最為頻繁，其中績效激勵制度提及最為頻繁。李康等人[11]對我國鎮江市調查發現鎮江市存在激勵機制不完善的問題，科學的績效考核體系未建立，報酬水平與其工作付出未能有效匹配。付英杰等人[12]在文獻梳理的基礎上，總結出我國家庭醫生制度存在著考核和激勵機制欠缺的問題，如只將簽約率作為考核指標，在職業發展、崗位設置等方面沒有做出相應調整。而激勵機制是影響家庭醫生工作積極性的最主要的因素之一，未來還需繼續完善。除此之外，還存在著單位的監督管理制度不健全、簽約手續過于繁瑣、明確的簽約標準未建立的問題。如熊婷等人[13]在對南京市浦口區家庭醫生簽約服務進行研究時發現，大部分醫生在訪談中提到居民簽約需通過繁雜的手續。這不僅增添其日常工作量，而且會引起居民擔心個人信息泄露的恐慌。尚不完備的制度體系，對家庭醫生工作開展起著阻礙作用，進而磨損其工作積極性，形成簽約服務艱難推進的惡循環，家庭醫生的配套制度還需進一步完善。

3.2.2 工作內容繁雜 在所有條目中，工作內容提及篇數最多。分析其中的具體條目，工作量與工作時間提及最為頻繁。梳理已有的研究發現，在實施家庭醫生制度后，大部分家庭醫生表示工作量大且工作時間長，分析其中的原因，一方面是由于全科醫生數量少、質量低。如趙越等人[14]對廣西簽約服務情況進行調查發現，有89.6%的家庭醫生認為工作內容變多、時間延長、壓力變大；另一方面是因為職責界定不清。熊婷等人[13]的調查研究顯示簽約居民對家庭醫生職責認識不清晰，認為他們是24 h隨叫隨到。要減輕家庭醫生工作負擔，建議一方面可以通過完善我國全科醫生培養機制，來增加全科醫生數量，分擔家庭醫生工作任務；另一方面在制度上須明確家庭醫生工作職責及其工作標準，幫助家庭醫生明晰其個人工作的職責范圍，同時也可以促進社區居民更加全面和正確的認識家庭醫生，以促進家庭醫生工作的有序開展。

3.3.3 工作環境有待改善 通過分析發現，家庭醫生工作環境存在著基礎設施不完善、患者配合度低、社會認可度不高的問題。基礎設施不足主要表現在工作中的各種軟硬件設備設施不完善、藥品種類不齊全、醫療衛生資源匱乏等方面。而信息化建設落后導致的居民健康信息檔案缺乏、與上級醫院的溝通不暢，使得家庭醫生進行正常的簽約服務工作比較困難。公共衛生信息化建設和基本醫療信息的結合尚未完全實現，各醫院之間、醫院與基層醫療衛生機構之間的信息系統也相互獨立，面向居民的醫療信息交互平臺尚未建立，家庭醫生所帶來的醫療資源共享的便利得不到體現[15]。建議加大關注社區檢驗檢查的醫療設備、社區常用藥物、以及其他相關醫療資源的完備性，全方面的推動家庭醫生工作基礎設施建設的完善。同時進一步推進家庭醫生簽約服務信息化建設，建設和完善簽約服務信息平臺。在患者的配合上，家庭醫生的診療行為離不開患者的配合，和諧的社區關系決定了其是否擁有良好的執醫環境[16]。當前我國家庭醫生服務存在著患者配合度不高的問題，如佟佳玉等人[17]對齊齊哈爾市第一醫院進行調查發現，居民對簽約服務的認同感低，進而導致配合程度弱。建議加大宣傳家庭醫生制度，樹立患者對家庭醫生職業的信心，進而改善家庭醫生工作環境。

利益沖突無