基于DRGs 的醫保數據采集上傳系統設計與應用

陳 磊，魏 巍

（解放軍東部戰區海軍醫院信息科，浙江 舟山 316000）

隨著國家醫改制度進一步深化，醫保支付制度改革全面推進，對醫院信息系統建設也提出了更高要求。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）付費是全球較為先進的支付方式，經過選優引進，改良創新和本土化，國內部分醫保管理部門已將DRGs 應用于醫保費用支付[1-3]。本院是當地醫保機構選中的首批DRGs 支付改革試點醫院，根據醫保DRGs 數據采集相關規定，該系統實現了對醫保病人的醫療數據采集及上傳功能。同時由于部隊醫院與地方醫院信息系統架構不同，需要各自開發接口系統[4,5]，現對該系統的設計實施、功能模塊和應用效果進行總結。

1 系統設計實施

系統基于C/S 模式，根據舟山醫保DRGs 數據標化接口規范要求，通過調用醫保提供的統一動態鏈接庫（dynamic link library，DLL）將結構化的醫療數據上傳至醫保管理部門，前端開發工具為Power－Builder9（PB9），本地數據庫為Oracle 11g。系統設計主要分為數據庫設計、數據采集、數據上傳三部分。

1.1 數據庫設計 為確保醫保數據的采集符合本地醫保DRGs 數據標化接口規范的要求，需對醫院信息系統數據庫做相對應的改造。首先用PB9 連上本地數據庫，然后新增一張DRGs 數據表（insurance.t_drgs_rec）用來記錄醫院醫療數據上傳信息及醫保系統返回信息、同時對科室、社會關系、手術、麻醉、病案、掛號、檢查等相關數據表新增DRGs 字段，確保醫保數據上傳的完整性。具體建表及添加字段SQL 語句[6]如下：

1.2 數據采集流程 數據采集流程主要是根據要求采集患者的醫療數據，如病案首頁信息（基本信息、首頁診斷信息、首頁手術信息、首頁費用信息等）、醫生醫囑信息、檢驗信息、檢查信息、手術信息、出院小結信息。這些信息全部存儲于醫院本地數據庫中，通過PB9 中的數據窗口對這些醫療數據進行讀取，然后根據舟山醫保DRGs 數據標化接口規范要求，將這些信息用可擴展標記語言（XML）結構化封裝成一個數據集合，這個數據集合組成后續交易中的數據載體，即消息。數據采集部分具體實現代碼如下：

1.3 數據上傳流程 醫保數據上傳主要分為兩部分：數據上傳、已上傳數據處理。數據上傳按操作手段分為自動定時上傳、手動查詢上傳；按數據內容分為住院數據上傳、門診數據上傳。已上傳數據處理按操作分為撤銷、校驗、再上傳。醫保數據上傳后，若發現上傳的數據有誤，可以進行撤銷操作；排查數據完整性，可以進行校驗操作；錯誤數據修改后可以進行再上傳。具體流程見圖1。

數據上傳部分實現代碼如下：

圖1 數據上傳及處理流程

2 系統功能模塊

根據具體業務需要，系統功能模塊主要由四部分組成：自動上傳定時設置、已出院醫保患者數據手動上傳、門診患者數據手動上傳、已上傳數據二次處理。

2.1 定時設置 該模塊主要功能在于設置定時器，定時器開啟后，自動上傳醫保患者醫療數據，并自動校驗，保存錯誤提示，見圖2。模塊分別設置住院上傳時間、門診上傳時間、自動校驗時間，實現門診醫保病人數據和住院醫保病人數據分不同時段上傳功能，同時分時段工作減少了服務器多任務運行帶來的內存過載、系統卡頓的問題。對于程序運行可能遇到的問題，通過‘錯誤提示’的功能，自動保存錯誤信息，便于后期程序維護升級。

2.2 住院數據手動上傳 該模塊主要功能是將當前時間10 天前至40 天前范圍內的所有已出院患者的醫療數據上傳，見圖3。為減少患者信息錄入不全、醫生診斷填寫不及時、醫院與地方醫保之間數據同步時間差等情況造成的數據缺失、數據異常等問題，設定時間范圍為10 天前至40 天前的區間。模塊可查詢該時間范圍內的已出院醫保患者的基本信息。可以全選統一上傳數據；也可以根據上傳狀態，對部分未上傳或上傳失敗的數據進行選擇性上傳。

2.3 門診數據手動上傳 該模塊主要功能是將前1天時間范圍內的所有門診患者的醫療數據上傳，基本功能與住院模塊一致，見圖4。因醫院門診日就診量較大，產生的就診數據較多，為保證數據交互的完整性、穩定性，減少服務器內存過載、服務未響應等問題的發生幾率，設定時間范圍為當前時間前1 天的時間區間。模塊可查詢該時間范圍內的所有門診患者的基本信息。可以全選統一上傳數據；也可以根據上傳狀態，對部分未上傳或上傳失敗的數據進行選擇性上傳。

2.4 已上傳處理 該模塊主要功能是對于已上傳的數據進行二次處理，見圖5。根據需要，可以按時間區間查詢已上傳的醫保患者上傳數據；可以針對性地撤銷指定的醫保患者數據上傳記錄；對已上傳的醫保患者數據進行校驗查錯，對于校驗失敗的數據，可以查看匹配不一致的原因；對于重新更正后的醫保患者數據可以再次上傳再次校驗。

圖2 定時上傳

圖3 手動上傳住院數據

圖4 手動上傳門診數據

圖5 已上傳處理

3 應用效果

本院DRGs 醫保數據采集上傳系統自上線運行以來，通過不斷的數據校驗、修正、完善，逐步形成一套有效的醫生診療行為規范機制，尤其是對規范病歷文書，診斷編碼、病案編目、手術信息、檢查檢驗信息等等產生了積極有效的作用[7，8]。

通過本系統與市醫保DRGs 系統不斷的數據交互，診斷編碼對照不斷的完善，醫保患者就診住院數據信息進一步規范化、標準化，疾病診斷相關ICD入組率不斷提升并保持較高的水平，醫保點數付費規則返回的報銷費用也逐步提升，有效的提升了本院醫療服務質量。

4 總結

基于DRGs 的醫保數據采集上傳系統為部隊醫院對接地方醫保信息系統提供了解決方案。該系統開發基于部隊醫院本身的HIS 系統，在不影響現行系統數據結構、功能和業務流程的基礎上，通過接口開發的方式對接地方醫保DRGs 系統，既避免了對原有醫院信息系統的影響，保證了原系統的穩定性，又完成了對系統業務功能的擴充，保證醫院和地方醫保的數據互通性、時效性、完整性。同時該系統提供自動、手動兩種數據上傳方式，操作方式方法簡潔明了，同時具備數據校驗、數據撤銷、數據重傳功能，基本涵蓋業務流程所需要的所有功能，具備一定的推廣價值。