股骨粗隆間骨折的治療研究

艾登超

（天津市泰達(dá)醫(yī)院骨一科，天津 300457）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture）是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，臨床多為老年損傷[1]。臨床股骨粗隆間骨折患者會出現(xiàn)骨折部位腫脹、疼痛、壓痛和關(guān)節(jié)功能運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響患者正常行走能力。相關(guān)研究顯示[2]，股骨粗隆間骨折愈合速度較快，但是該骨折類型患者易發(fā)生髖內(nèi)翻，且由于患者年齡較大，長期臥床休息或合并慢性病，并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加了治療難度。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，股骨粗隆間骨折的治療效果明顯提高，髖內(nèi)翻、下肢短縮和畸形等常見并發(fā)癥發(fā)生率有一定程度降低[3]，但不同治療方法仍然存在治療及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本文主要對股骨粗隆間骨折的保守治療、手術(shù)治療、中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行綜述，為臨床選擇科學(xué)合理的治療方案，以改善患者預(yù)后。

1 保守治療

保守治療主要對不完全性骨折患者或骨折移位不明顯、手術(shù)耐受性差等患者較為適用。保守治療通常是對患肢進(jìn)行牽引8～12 周，并輔以肢體功能鍛煉進(jìn)行治療。保守治療操作簡單，生理干擾較小，對骨折周圍血運(yùn)不會產(chǎn)生較大破壞，可保證骨折端的復(fù)位和相對穩(wěn)定，快速促進(jìn)骨折愈合[4]。但有研究發(fā)現(xiàn)[5]，保守治療恢復(fù)時間相對較差，靜脈血栓、肺炎、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的骨折愈合，甚至?xí)斐晒δ苷系K后遺癥以及死亡。傅升培等[6]的回顧性研究中，310 例股骨粗隆間骨折患者中保守治療僅占9.86%，且30 天內(nèi)死亡率為16.13%，明顯高于手術(shù)治療組（P＜0.05）。因此，股骨粗隆間骨折患者主要以手術(shù)治療為主，可降低近期患者死亡率，促進(jìn)良好治療效果和預(yù)后功能恢復(fù)。但保守治療方法對于無手術(shù)條件、存在手術(shù)禁忌證的患者是一種好的選擇。

2 手術(shù)治療

目前，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法較多，各種不同手術(shù)方法治療效果存在差異。因此，如何依據(jù)患者的綜合情況和骨折類型，選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療以增加效果及改善患者預(yù)后是股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵。

2.1 外固定 外固定屬于半保守治療，臨床麻醉時間短、創(chuàng)傷小、失血量少，術(shù)后早期可下床活動，是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，尤其是高齡患者，麻醉和手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后恢復(fù)快[7]。王婭瑩等[8]研究采用斜形外固定支架治療54 例老年股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后8～30 d 可下床鍛煉，隨訪6 個月，無股骨頭壞死、感染、胯內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生，但有11.45%的患者固定針?biāo)蓜印Ｓ纱丝梢姡夤潭ㄆ髦委煿晒谴致￠g骨折效果確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為臨床股骨粗隆間骨折治療的有效方法。但是外固定器容易發(fā)生松動，在應(yīng)用過程中應(yīng)加強(qiáng)對固定器的固定，確保其穩(wěn)固性。

2.2 側(cè)鋼板固定 動力髖螺釘（DHS）是治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的黃金標(biāo)準(zhǔn)。臨床對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，不建議采用側(cè)鋼板固定[9]。側(cè)鋼板固定不能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，加之滑槽釘過度嵌壓容易使釘尾過度突出，引起肢體短縮及髖內(nèi)翻、釘子穿透股骨頸。

2.2.1 動力髖螺釘 多項(xiàng)研究證實(shí)[10]，DHS 治療股骨粗隆間骨質(zhì)效果確切，再次手術(shù)幾率幾乎為零。劉智等[11]研究中，采用DHS 治療股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示骨折愈合率為94.19%，骨折愈合時間為37.89 個月，延遲愈合1 例，骨不連1 例，髖關(guān)節(jié)（Harris）功能評分90%以上。由此表明DHS 治療股骨粗隆間骨折臨床骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可有效確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因?yàn)镈HS 固定在負(fù)重情況下，負(fù)重會先加于鋼板近端、再分散至鋼板各螺釘上，符合生物力學(xué)要求[12]；同時該固定方式切入點(diǎn)高，可確保大粗隆上方骨皮質(zhì)的完整連續(xù)性，為骨折的良好愈合奠定了基礎(chǔ)。呂肖峰等[13]研究認(rèn)為，帶側(cè)板DHS 治療股骨粗隆間骨折可縮短住院時間、提高患者滿意度。總之，DHS 可作為臨床治療股骨粗隆間骨折的有效方法，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

2.2.2 股骨動力髁螺釘 股骨動力髁螺釘（DCS）在臨床多用于股骨遠(yuǎn)端髁間骨折的治療，該螺釘依據(jù)骨折類型，確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，可適當(dāng)增加螺釘進(jìn)行有效固定。同時該固定方式更符合生物力學(xué)要求，可促進(jìn)術(shù)后患肢功能恢復(fù)，在一定程度上可改善患者預(yù)后。肖鐳等[14]對比了DHS 和DCS 治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，結(jié)果顯示DCS 治療的患者骨折愈合優(yōu)良率91.54%高于DHS 治療的患者，且骨折愈合時間、住院時間均短于DHS 患者，提示DCS 可提高治療優(yōu)良率，縮短骨折愈合時間。同時有研究指出[15]，DCS 患者骨不連、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低。所以，DCS 治療股骨粗隆間骨折效果理想，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者的良好康復(fù)奠定基礎(chǔ)，尤其是在固定牢固方面具有顯著優(yōu)勢。

2.2.3 股骨近端鎖定接骨板 張劍鋒等[16]的研究提出采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，隨訪結(jié)果顯示患者Harris 評分優(yōu)良率為92.60%，且無螺釘松動、斷裂、穿透等現(xiàn)象發(fā)生。提示股骨近端鎖定接骨板治療效果良好，固定牢固。該固定可依據(jù)患者具體骨折情況選擇不同的方向入點(diǎn)，有效固定股骨頸和股骨頭，提高了把持力，并且可適當(dāng)增添螺釘進(jìn)行良好固定。目前，股骨近端鎖定接骨板手術(shù)治療股骨粗隆間骨折也開始廣泛的應(yīng)用在臨床中，并且取得了一定的效果。

2.3 髓內(nèi)固定

2.3.1 伽瑪釘 伽瑪（Gamma）釘是由髓內(nèi)釘和螺釘構(gòu)成，作用力可顯著預(yù)防髖內(nèi)翻，尤其是隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，Gamma 釘技術(shù)的不斷成熟，Gamma 釘存在的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低[17]。多項(xiàng)臨床研究指出[18]，應(yīng)用Gamma 釘治療股骨粗隆間骨折，再次骨折幾率顯著降低，尖端應(yīng)力增加，髓內(nèi)釘外側(cè)應(yīng)力集中，減弱骨骨強(qiáng)度。林三福等 [19]采用Gamma 釘和DHS 治療股骨粗隆間骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨折愈合優(yōu)良率基本相似，但嚴(yán)重粉碎性骨折、尼粗隆間骨折、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折患者經(jīng)髓內(nèi)固定優(yōu)良率顯著高于DHS 治療的患者，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，Gamma 釘治療股骨粗隆間骨折具有良好的臨床療效。周密等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Gamma 釘治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等均優(yōu)于DHS。但Gamma 釘也存在不足，術(shù)后如果發(fā)生新的骨折需要再次手術(shù)。

2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）直徑小，可有效固定，且不會影響血運(yùn)，利于骨折的愈合。Jantzen CE 等[21]采用PFN 和Gamma 釘治療74 例股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果顯示PFN 治療患者住院時間較短，骨折愈合率高，且并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，PFN 應(yīng)用于股骨粗隆間骨折治療中具有顯著的效果。因?yàn)镻FN 近端較細(xì)，可牢固固定，尤其是骨折連接處不易發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了牢固固定的目的。但是關(guān)于PFN 治療復(fù)雜性股骨粗隆間骨折的研究顯示[22]，該法可能會增加并發(fā)癥發(fā)生幾率，具體無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，治療股骨粗隆間骨折時應(yīng)對患者進(jìn)行充分評估，術(shù)中應(yīng)靈活調(diào)整，術(shù)后加強(qiáng)觀察和隨訪，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以確保PFN 的治療效果。

2.3.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）用于不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折性能更好，抗旋轉(zhuǎn)性良好，手術(shù)時間短，出血量少，并發(fā)癥少，骨質(zhì)填壓效果好，可促進(jìn)錨合，骨質(zhì)填充效果理想，治療未發(fā)生于釘尖頂遠(yuǎn)端骨干皮質(zhì)產(chǎn)生的骨干骨質(zhì)優(yōu)勢明顯，超小類型的PFNA 可明顯減輕患者的疼痛[22]。高磊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 組優(yōu)良率為最高（90.57%），且并發(fā)癥率低于DHS 組。顧強(qiáng)榮等[24]提出不穩(wěn)定型高齡骨折患者采用PFNA 內(nèi)固定治療后創(chuàng)傷小、效果好，死亡率低，可有效減少并發(fā)癥。故PFNA 治療股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型、合并骨質(zhì)疏松患者效果確切，且并發(fā)癥少，一定程度上可降低病死率，具有顯著的安全性和可行性，值得臨床推廣。

2.3.4 Inter-Tan 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，專門治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)釘Inter-Tan 也應(yīng)用于臨床，其橫截面呈梯形，且存在外翻角度，可有效保留較大程度的大粗隆外側(cè)壁骨折[25]。同時還可有效抑制側(cè)應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)。蔡景奎[26]的研究中采用Inter-Tan 髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者，骨折愈合率為90.00%，患者術(shù)后疼痛評分為（4.19±1.18）分。說明該治療具有一定的應(yīng)用效果，且可降低患者疼痛程度。Inter-tan 髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的設(shè)計具有一定的分散力，可避免遠(yuǎn)端發(fā)生骨折的風(fēng)險，降低了手術(shù)后由于髂脛束造成的大腿前部的疼痛感。但是關(guān)于Inter-Tan 髓內(nèi)釘?shù)难芯枯^少，尤其是關(guān)于其臨床療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報道缺少大樣本數(shù)據(jù)，還需要臨床進(jìn)一步觀察。

2.4 人工關(guān)節(jié)置換 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用生物材料研制的高性能人工關(guān)節(jié)，通過置換受損關(guān)節(jié)，可緩解病損狀態(tài)[27-30]。該治療強(qiáng)調(diào)如何使患者早日下床，減少臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，從而預(yù)防病死率的發(fā)生。因此，有學(xué)者提出老年骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型、粉碎性股骨粗隆間骨質(zhì)患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，理論上該方法對老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者具有功能恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低以及二次手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)[31-34]。李興艷等[35]對24 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后無切口感染發(fā)生，骨折愈合優(yōu)良率為80.12%，治療滿意度為86.23%。但也有較多學(xué)者不建議應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)治療股骨粗隆間骨折，其認(rèn)為股骨粗隆間骨折患者骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率較低，采用其他治療方法同樣可獲得較好的治療效果[36]。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者損傷較大，術(shù)中出血量較多，治療風(fēng)險較大[37，38]。總之，關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折尚無定論，需要臨床進(jìn)一步深入研究。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)歷史悠久，在治療骨折方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。張雪峰[39]采用中醫(yī)藥聯(lián)合PFN 治療股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療患者的骨折愈合時間、疼痛度明顯低于單純手術(shù)患者，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。由此可見，中醫(yī)藥治療股骨粗隆間骨折可促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但是臨床單純應(yīng)用中醫(yī)藥治療股骨粗隆間骨折的研究較少，多為與其他手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。中醫(yī)藥輔助手術(shù)治療可促進(jìn)局部微循環(huán)，實(shí)現(xiàn)活血化瘀、消腫止痛等功效。歐陽治國[40]的研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折可提高骨折愈合優(yōu)良率，縮短骨折愈合時間。總之，臨床治療股骨粗隆間骨折可選擇手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療的方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，股骨粗隆間骨折的治療也取得了重大進(jìn)展。但是臨床治療方法種類較多，不同治療方式的效果存在差異。在治療股骨粗隆間骨折時，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病情、骨質(zhì)疏松等情況，選擇最佳的治療方案。同時應(yīng)加強(qiáng)對患者的術(shù)前評估、術(shù)中調(diào)整、術(shù)后預(yù)防，減輕對軟組織的損傷，嚴(yán)格把握個手術(shù)適應(yīng)癥，最大化促進(jìn)患者骨折愈合，確保其功能不受損傷。而隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，對股骨粗隆間骨折的治療將更加的合理、科學(xué)，最終實(shí)現(xiàn)理想的治療效果。