血小板減少聯合PCT 評估膿毒血癥患者預后的價值

王繁靜，張 瑛

（昭通市第一人民醫院重癥醫學科1，檢驗科2，云南 昭通 657000）

膿毒血癥（sepsis）是指患者因感染導致的機體炎癥反應綜合征（SIRS），可對患者的預后造成嚴重的影響，隨著病情的進展可發生細胞循環代謝功能障礙，出現感染性休克，是導致我國住院重癥監護室（ICU）患者死亡的重要原因。因此，探討相關指標對膿毒癥患者預后的評估價值，并及時做出相關干預，能夠改善患者的預后[1]。報道顯示，我國ICU 膿毒血癥患者病死率為33.5%，同時病死率與血小板水平、感染嚴重程度顯著相關，對膿毒血癥患者血小板水平的動態觀察，能夠作為病情變化的獨立風險依據[2]。血小板（PLT）是代表人體凝血系統的一類重要指標，其水平與膿毒血癥患者預后密切相關。報道顯示，血清降鈣素原（PCT）對于患者感染癥狀的反應較快，PCT 水平越高，感染越重，其對感染疾病患者的預后具有重要的臨床意義[3]。故本研究探討PCT 和PLT 水平變化對膿毒血癥患者預后的評估價值，以期為此類患者的預后評估提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇昭通市第一人民醫院2018 年6月～2020 年6 月重癥監護室收治的113 例膿毒血癥患者，病因主要包括嚴重創傷及感染、燒傷等，其中男性63 例，女性50 例，年齡48～78 歲，平均年齡（57.31±8.43）歲。根據入院后30 d 內存活情況將其分為存活組（77 例）和死亡組（36 例），存活組中男性40 例，女性37 例，年齡49～77 歲，平均年齡（56.95±7.98）歲，合并冠心病20 例，高血壓36 例，糖尿病15例，腦梗塞9 例。死亡組中男性23 例，女性13 例，年齡48～78 歲，平均年齡（58.17±9.04）歲，合并冠心病11 例，高血壓15 例，糖尿病7 例，腦梗塞5 例，兩組性別、年齡及合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合國際上對于膿毒血癥的診斷標準[4]；②一般資料完整。排除標準：①年齡小于18 歲；②入院24 h 內死亡；③多器官功能衰竭患者；④晚期惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 PCT 水平檢測 采集患者靜脈血3 ml，置于真空采血管中，3000 r/min 離心5 min，分離上層血清，使用免疫分析儀和相應試劑對血清進行處理，檢測PCT水平，上述操作方法均嚴格按照使用說明書進行。

1.3.2 PLT 水平檢測 采集患者靜脈血3 ml，置于EDTA 抗凝試管內混勻，使用美國SYSMEX 公司生產的XE-2100 分析儀及相應試劑檢測PLT 水平，檢測方法為鞘流電阻抗法。

1.4 觀察指標 比較兩組入院時PCT、PLT 水平、入院3 天PLT 水平，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價患者入院時PCT 水平和PLT 減少值對膿毒血癥預后的評估價值。

1.5 統計學分析 數據分析使用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，使用受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷性能，曲線下面積（AUC）越大，其診斷價值越高，曲線下面積的比較采用Z檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCT、PLT 水平比較 存活組入院時PCT 水平低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；存活組患者入院時及入院3 天PLT 水平均高于死亡組，且PLT 減少值低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PCT、PLT 水平比較（）

表1 兩組PCT、PLT 水平比較（）

2.2 PCT 與PLT 水平的相關性分析 相關性分析顯示，PCT 水平與入院PLT、入院3 天PLT 水平呈負相關，與PLT 減少值呈正相關，見表2。

2.3 入院PCT、PLT 減少值預測膿毒血癥預后的價值ROC 曲線顯示，PCT、PLT 減少值單獨及聯合評估患者預后的曲線下面積分別為0.829、0.848、0.933，兩者聯合診斷的曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值均高于單一指標，見表3、圖1。

表2 PCT 與PLT 水平的相關性分析

表3 入院PCT 水平、PLT 減少值及二者聯合對患者預后的預測價值

圖1 入院PCT 水平、PLT 減少值及二者聯合預測患者預后的ROC 曲線

3 討論

膿毒血癥主要是由機體感染導致的一類全身炎癥反應綜合癥，隨著病情的不斷進展，可導致機體出現多器官功能損害，影響患者預后，其發病機制復雜，目前尚未完全闡述[5]。對于膿毒血癥患者的預后評估，目前臨床上仍缺乏有效客觀的指標，因此需探索一些特異性高的實驗室指標以評估患者的預后，繼而對臨床治療起到指導作用，減少死亡率[6]。報道顯示，膿毒血癥患者入院時血小板水平越低，膿毒癥休克的發病風險也會增加，患者死亡率隨之增加[7]。降鈣素原是代表機體感染嚴重程度的重要指標，當患者出現嚴重細菌、真菌和寄生蟲感染以及膿毒血癥時，血清降鈣素原水平顯著增加[8]。血小板和降鈣素原均是常見的用于評估機體生理狀態的血液指標，但關于兩者單獨或聯合用于評估膿毒癥的預后報道較少。本研究分別評估了血小板和降鈣素原單獨及聯合檢測判斷膿毒血癥患者預后的臨床價值，獲得了更準確的臨床預測模型，可以對具有高風險的患者予以更多的臨床干預，以期改善其預后。

降鈣素原為機體降鈣素的前體，當患者出現細菌感染時其從組織中釋放出來，由于受到細菌內外毒素及炎性細胞因子的刺激，降鈣素原在機體受到刺激后的4 h 內分泌，并在8 h 達到峰值，對于侵入性極強細菌感染，降鈣素原的水平可以增加近1000倍。同時報道顯示降鈣素原在細菌感染后的8～24 h內可達到穩定值[1]，因此對于所有入院患者24 h 內檢測降鈣素原水平，以避免不同時間點降鈣素原的水平差異過大，對結果造成影響。作為細胞內急性炎癥反應的產物，血小板被認為是血管內炎癥的主要參與者，當血管處于急性炎癥時，其可被快速消耗，同時血小板水平降低被認為是感染患者死亡的關鍵危險因素之一[7]。因此本研究在不同的時間點檢測患者血小板水平，進一步評估血小板的變化情況。

本研究結果顯示，存活組降鈣素原水平低于死亡組，同時存活組患者入院時及入院3 天血小板水平高于死亡組，血小板減少水平低于死亡組，與李雨佳等[9]研究一致，初步顯示降鈣素原及血小板減少在膿毒血癥患者預后方面的預測價值，也表明對于死亡組患者入院時的感染程度更為嚴重，機體的炎癥反應也更明顯，消耗的血小板更多。膿毒血癥患者血小板水平與機體凝血系統功能及重度炎癥反應的變化密切相關，因此臨床上對于血小板水平變化的監測有助于評估膿毒血癥患者預后，與正常患者相比，膿毒血癥患者早期血小板水平較低，主要由于機體炎性反應、藥物和內毒素的介導作用使體內血小板遭到破壞。

降鈣素原是人體11 號染色體上的一類降鈣素-Ⅰ基因，共由114～116 個氨基酸構成，是一種降鈣素的激素原。正常情況下，人體內降鈣素原處于無活性狀態，一旦患者出現感染類癥狀，機體內炎癥因子及內毒素釋放入血，減少了降鈣素原的降解，體內降鈣素原水平顯著增加，相關報道顯示，降鈣素原水平高低與機體炎癥反應程度相關性較高，同時能夠評估患者感染的嚴重程度[10]。本研究顯示，患者降鈣素原水平與血小板水平呈負相關，同時與血小板減少水平呈正相關，表明機體降鈣素原的增加與血小板的降低與膿毒血癥患者的預后相關，與葉先智等[11]研究結果一致。血小板計數的降低與疾病的嚴重程度密切相關，癥狀越重的患者血小板水平越低，同時血小板水平減少可進一步導致癥狀惡化，形成惡化循環，直至患者死亡，因此血小板計數是膿毒血癥患者預后評估的重要指標[12]。本研究顯示，降鈣素原和血小板評估膿毒血癥患者預后的AUC 均高于0.7，這表明兩種指標對于患者預后均有一定的預測價值；同時，二者聯合預測的價值均大于單一指標，這表明兩者聯合應用更有利于預測膿毒血癥患者的預后。因此對于膿毒癥患者，有效的抗感染治療聯合糾正血小板減少可能更有利于患者的預后。

綜上所述，降鈣素原水平及血小板減少值是影響膿毒血癥患者預后的重要指標，且兩者聯合檢測對膿毒血癥患者病情危重程度及預后的評估更具有指導意義，可作為患者病情評估及預后的重要指標。