正常大小卵巢癌綜合征的臨床診療分析

朱 彤，張 楚，邊欣怡，劉麗婷，劉 洪，汪 輝，余 楠

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科1，中西醫結合科2，湖北 武漢 430030）

正常大小卵巢癌綜合征（normal-sized ovary carcinoma syndrome，NOCS）是指肉眼所見卵巢大小正常的女性腹腔彌漫性轉移性惡性疾病。該病在1989 年由Feuer GA 等[1]首次報道，包括以下四種類型：卵巢原發腫瘤（ovarian carcinoma，OC）、腹膜間皮瘤（diffuse malignant mesothelioma，DMM）、卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌（extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma，EPSPC）和不明來源的轉移性腫瘤（metastatic tumours，MT）。其中卵巢原發腫瘤、腹膜間皮瘤、卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌均來源于第二苗勒系統，其組織學、分子特征及臨床表現相似，目前主要沿用相同分期卵巢癌的治療模式[2，3]。來源不明的轉移性腫瘤其原發灶多為胃、闌尾、結腸等組織[4，5]，目前尚無針對性的診療方案。本文就我院收治的35 例正常大小卵巢癌綜合征患者，對不明來源的轉移性腫瘤與第二苗勒系統來源的兩組患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為正常大小卵巢癌綜合征提供新的診療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年12 月于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院經開腹探查和病理檢查診斷為正常大小卵巢癌綜合征患者35例。診斷標準：開腹探查腹腔有廣泛彌散性轉移灶，雙側卵巢大小正常，卵巢表面有或沒有贅生物；術前影像學檢查未能發現其他原發灶；術前未接受過化療或放療，近期未曾進行過卵巢相關手術；病理檢查為卵巢原發癌或者其他器官轉移癌。納入標準：①年齡18～70 周歲；②符合Feuer GA 等[1]。排除標準：①患者個人基本信息及臨床資料缺失；②患者入院前患有嚴重肝腎、心血管等影響預后的疾病。按照組織學來源是否為第二苗勒系統將其分為苗勒組（n=30）與轉移組（n=5）。

1.2 方法 收集患者年齡、孕產史、絕經狀態、臨床癥狀、CA125、CEA、CA199、腹水量、手術方式、化療方案和周期、隨訪至2020 年12 月生存時間。

1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計數資料用[n（%）]表示，組間比較用Fisher 精確檢驗；計量資料采用（）表示，數據符合正態分布采用獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 苗勒組年齡、絕經人數高于轉移組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組孕次、產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組臨床特征比較 兩組腹痛、陰道流血或流液、體檢腫瘤標志物增高、胸悶氣促發生率及CA125、CEA 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；苗勒組腹脹發生率、腹水含量高于轉移組，CA199 低于轉移組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表2 兩組臨床特征比較[n（%），]

表2 兩組臨床特征比較[n（%），]

2.3 兩組輔助檢查比較 苗勒組30 例患者均行B 超檢查，其中16 例提示疑似附件病變；B 超未發現附件病變者中有7 例行CT 檢查，5 例發現盆腔大網膜多發灶，1 例發現胃竇下方結節影，1 例僅發現盆腔積液；B 超未發現附件病變者3 例行PET-CT 檢查，2 例疑似附件病變，1 例發現腹膜多發灶。轉移組5例行B 超檢查，3 例疑似附件病變，其中2 例行PET-CT 或CT 檢查后發現盆腔多發灶；2 例未發現附件病變患者，其中1 例行PET-CT 檢查提示附件病變。

2.4 兩組治療方法比較 苗勒組30 例患者手術方式均為全子宮切除＋雙附件切除＋大網膜切除＋盆腔淋巴結清掃術，22 例行腫瘤細胞減滅術；轉移組5 例患者行全子宮切除＋雙附件切除＋大網膜切除＋盆腔淋巴結清掃術，2 例行腫瘤細胞減滅術。術后苗勒組29 例患者進行了化療，均為TP 方案；轉移組4 例患者進行了化療，均為TP 方案。

2.5 兩組正常大小卵巢癌組織來源分布情況比較35 例患者中，苗勒組30 例，占85.71%：主要為卵巢原發腫瘤和卵巢外腹膜漿液性乳頭狀腺癌；轉移組5 例，占14.28%，來源于胃、闌尾、直腸、消化道，不能明確具體來源器官，見表3。

2.6 兩組誤診情況比較 苗勒組30 例患者中21 例在首診時疑為本病，5 例在腫瘤科或消化科誤診為消化系統腫瘤、3 例在消化內科誤診為肝硬化腹水、1 例誤診為結核性腹膜炎。轉移組5 例患者中3 例因B 超發現疑似卵巢病變、CA199 升高，疑為卵巢腫瘤；1 例在內科誤診為結核性腹膜炎經抗癆治療后無好轉轉入婦科，1 例在消化內科診斷為消化系統腫瘤。

表3 兩組正常大小卵巢癌組織來源分布情況比較（n，%）

2.7 兩組治療結局比較 隨訪至2020 年12 月，苗勒組30 例患者中17 例仍存活，9 例死亡，4 例失訪。26 例患者的存活時間5～54 個月，平均存活時間18.9 個月。轉移組5 例患者中2 例存活，3 例死亡，存活時間5～36 個月，平均存活時間14.4 個月。轉移組存活時間短于苗勒組，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

正常大小卵巢癌綜合征是一種罕見疾病，1898年Feuer GA 等[1]在開腹探查時發現女性腹腔內彌漫性轉移性病灶，其卵巢大小正常，表面有或者沒有顆粒，故將其歸納為正常大小卵巢癌綜合征，該疾病約占同期卵巢癌患者的3%。目前對于該疾病的診斷一直沿用Feuer GA 等[1]的診斷標準，本文35 例患者均符合上述診斷標準。根據該病的組織來源一共分為四種疾病類型，本研究中該病主要組織學來源為卵巢24 例（68.57%），其次為腹膜6 例（17.14%），轉移癌5 例（14.28%），這與文獻報道[6-8]一致。本研究中未發現惡性腹膜間皮瘤患者，可能與其較低的發病率和不常見的致病因素（石棉接觸史及ALK 重排）有關[9，10]。

除不明來源的轉移性腫瘤外，卵巢原發腫瘤、EPSPC 及惡性腹膜間皮瘤均起源于第二苗勒系統[9]。目前尚無證據表明轉移性腫瘤與第二苗勒系統來源的正常大小卵巢癌綜合征患者診斷及預后的區別，因此本研究比較了兩組患者的臨床癥狀及預后特征。結果顯示，與轉移組比較，苗勒組患者腹脹發生率高，且腹水量增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。卵巢癌的腹水產生主要因淋巴孔堵塞，毛細血管通透性增加，惡性腹水蛋白含量高，從而導致液體的重吸收平衡破壞，腹水量增加與預后不良有關[11]。本研究中，苗勒組腹水量多于轉移組，而生存時間較轉移組長，與多數研究中腹水多預后不良的臨床現象不一致，這提示不同的病理類型可能影響正常大小卵巢癌的預后，因此在診斷過程中需要加以甄別。

本研究發現苗勒組患者平均年齡較轉移組小，差異有統計學意義（P＜0.05），轉移組患者較苗勒組更趨年輕化。根據結果分析，苗勒組患者多為絕經患者，而轉移組多為未絕經患者，因此對于未絕經患者發現附件病變、盆腔多發轉移灶應警惕此病。CA125 是診斷上皮性卵巢癌一個常用的標志物，也有學者[12]將CA125 作為與其他腫瘤鑒別的標志物。郭喆等[13]報道的原發于卵巢的NOCS 一般多伴有CA125 的異常增高，本研究同樣發現苗勒組患者CA125 值較轉移組高。CA199 是一種糖鏈抗原，在多數胰腺癌、胃癌、結直腸癌、患者血清中異常增高，是消化道腫瘤中有較高的診斷價值的指標[14，15]。本研究中，CA199 在轉移組異常增高，這與納入的轉移組患者原發灶為胃、闌尾和直腸等消化道器官相一致，并且其在苗勒組增高不明顯，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，CA125 和CA199 可能成為鑒別診斷兩組患者的潛在指標。

正常大小卵巢癌綜合征患者早期可無臨床癥狀，或出現下腹隱痛、陰道出血、分泌物增多、腹脹、納差、尿頻、乏力等輕微非特異性癥狀，疾病晚期上述癥狀進行性加重，而B 超僅提示大量腹水，未發現原發病灶。因以上癥狀不具特異性，且臨床表現與肝硬化腹水及結核性腹膜炎腹水相似，故誤診率極高。隨著影像學技術的發展，CT 和PET-CT 的應用普及，誤診率逐漸降低。賈鳳林等[16]報道NOCS 患者中術前CT 顯示雙側附件正常或增大，可見“卵巢血管蒂”，大網膜不同形態增厚，呈“餅狀”或多發性結節樣等改變，18 例患者中正確診斷17 例，診斷符合率為94.4%。Kanda M 等[17]也提出PET-CT 在原發病灶不明時對疾病的診斷有重要的價值。本研究中，B超檢出的附件病變率在苗勒組為53.3%，轉移組為60%，輔以CT 及PET-CT 檢查后，此病的診斷率提高至苗勒組70%，轉移組80%。因此對于不明原因的消化道癥狀患者，可考慮結合CT 或PET-CT 檢查以提高檢出率。

因正常大小卵巢癌綜合癥較為罕見，既往多為個案報道，治療一般參考同期卵巢癌治療方式，因此本研究中所有患者仍沿用卵巢癌手術治療加TP 方案化療，本研究中轉移灶均來源于消化道，對于轉移組患者尚未采用消化道轉移腫瘤FOLFOX 等化療方式[18，19]，對患者預后的影響尚不能準確評估。對于不明來源轉移組患者的治療，根據不同的來源類型，多學科合作探討更為有效的化療或放療方案是亟待完善的工作。

綜上所述，NOCS 的癥狀特異性較差，早期發現較為困難，故易誤診和漏診，因此對于出現不明原因腹脹、腹水、CA125 增高的患者，盡管雙附件未見明顯包塊，也要高度懷疑NOCS，輔以CT 或PET-CT檢查。此外，對于尚未絕經，腹脹、腹水臨床癥狀無或輕微，伴有CA199 增高，輔助檢查提示卵巢病變或盆腔彌散性病變的患者，應高度懷疑為不明來源的NCOS，盡早剖腹探查或腹腔鏡探查確診，盡量切除癌灶，進行有效化療或放療，以期獲得最佳生存期和預后。