超聲引導下連續收肌管阻滯聯合關節周圍浸潤對全膝關節置換術后的鎮痛效果

袁 杰，石 濤，井萬里，范 猛，夏 群

（天津市第一中心醫院骨科，天津 300192）

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前解決終末期膝關節病變的最有效的治療手段[1，2]。但由于80%的患者在術后會經歷不同程度的疼痛[3]，使之同時成為術后疼痛最高的手術之一[4]。TKA 術后關節疼痛影響患者的生理狀態、睡眠，增加患者術后膝關節僵直攣縮、肌力下降及肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發癥的發生風險，延遲膝關節功能恢復，降低TKA 手術效果。這些事件會導致患者住院時間延長，醫療費用增加，降低患者的滿意度[5]。因此，安全有效的術后鎮痛成為TKA 術后患者的迫切需求[6]。關節周圍局部浸潤（PLIA）即雞尾酒鎮痛模式，其通過向關節周圍注射局麻藥阻滯膝關節周圍的皮神經，從而減輕膝關節手術后的疼痛[7]。該鎮痛方式在TKA 術后鎮痛中廣泛應用[8]。但該方式存在明顯的神經選擇性差、作用時間短的缺點[9]。近年來連續收肌管阻滯（CACB）已被證實是一種通過阻斷隱神經而減輕TKA 術后疼痛，但不減少股四頭肌力量的有效的鎮痛方式[10]。然而，CACB 只覆蓋膝關節前內側的感覺神經，不覆蓋外側和后部區域，因此單單依靠CACB 往往不能為TKA 術提供足夠的鎮痛效果[11]。因此，根據兩種鎮痛方式的特點，本研究擬評價CACB 聯合PLIA 的多模式復合鎮痛在TKA 術后的鎮痛效果及對早期膝關節功能康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年10 月于天津市第一中心醫院擬擇期行單側TKA 治療的患者44 例作為研究對象。按照鎮痛模式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組22 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級、靜息和動態VAS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入及排除標準 納入標準：①診斷為膝關節骨性關節炎，擬擇期行全膝關節置換術；②年齡50～80歲，性別不限，神志清晰，交流正常；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①既往有嚴重心血管疾病、肝腎功能異常或凝血功能異常；②長期服用阿片類藥物；③局麻藥及研究中其他用藥過敏者。

1.3 方法 兩組患者進入手術室后均常規給予心電監測，建立液體通道，動態監測血壓，預置氣囊止血帶，壓力為220～250 mmHg。氣管插管全麻下進行TKA 手術，手術均由同一關節組醫師完成。術式采用膝前正中切口，髕旁內側入路。兩組患者在假體置入前，于膝關節囊以及周圍深部的軟組織多點局部注射鎮痛“雞尾酒”。雞尾酒配方：羅哌卡因注射液100 mg（Astra Zeneca AB，進口藥品注冊標準JX20110023，規格：100 mg），酮咯酸氨丁三醇30 mg（山東新時達藥業有限公司，國藥準字號H20052634，規格：30 mg），嗎啡5 mg（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字號H21022436，規格：10 mg），腎上腺素0.25 mg（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字號H12020526，規格：1 mg），加生理鹽水至100 ml。患者關節周圍浸潤麻醉后，安裝假體，縫合、包扎傷口。手術結束后，觀察組繼續由同一麻醉師在超聲引導下行連續收肌管阻滯。具體操作：患側大腿輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻超聲探頭于大腿中部與中軸垂直面處，移動探頭至清晰顯示在縫匠肌深面與股靜脈外側一條高回聲區，為隱神經走行區，穿刺針置入收肌管內隱神經周圍，放置導管，并用透明薄膜固定后，連接鎮痛泵，持續泵入0.5%羅哌卡因，速度為5 ml/h，總量250 ml。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛情況 記錄手術結束后3、6、12、24、48 h兩組靜息和動態VAS 評分。評分標準：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分，中度疼痛；7～9 分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分，劇痛。

1.4.2 股四頭肌肌力 采用徒手肌力法評價患者治療3、6、12、24、48 h 后股四頭肌肌力。0 級：肌肉無收縮；Ⅰ級：肌肉有輕微收縮，但不能移動關節；Ⅱ級：肌肉收縮可帶動關節水平方向運動，但不能夠對抗地心引力；Ⅲ級：能對抗地心引力移動關節，但不能對抗阻力；Ⅳ級：能對抗地心引力運動肢體且對抗一定強度的阻力；Ⅴ級：能抵抗強大的阻力運動肢體。

1.4.3 膝關節活動度 患者取平臥位，用量角器測量術后12、24、48 h 最大主動屈膝角度。

1.4.4 術后恢復情況 比較兩組患者最早下地活動時間、住院時間和住院滿意度。住院期間滿意程度：1 分為不滿意，2 分為一般，3 分為滿意，4 分為很滿意。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布并方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛情況比較 兩組術后3、6 h 靜息和動態VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但術后12、24、48 h，觀察組靜息和動態VAS 評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、3。

2.2 兩組股四頭肌肌力比較 兩組患者術后各時間點股四頭肌肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且肌力均大于Ⅲ級，早期功能鍛煉不受影響，見表4。

表2 兩組不同時間點靜息VAS 評分比較（，分）

表2 兩組不同時間點靜息VAS 評分比較（，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表3 兩組不同時間點運動VAS 評分比較（，分）

表3 兩組不同時間點運動VAS 評分比較（，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表4 兩組股四頭肌肌力比較（）

表4 兩組股四頭肌肌力比較（）

2.3 兩組膝關節活動度比較 術后12、24、48 h，觀察組主動屈膝角度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

2.4 兩組術后恢復情況比較 觀察組術后下床活動時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間和住院滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表5 兩組術后不同時間點屈膝角度比較（，°）

表5 兩組術后不同時間點屈膝角度比較（，°）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表6 兩組術后恢復情況及滿意度比較（）

表6 兩組術后恢復情況及滿意度比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

3 討論

TKA 手術過程中膝關節骨與軟組織受到嚴重破壞，加之髕骨周圍感覺神經缺乏足夠的軟組織保護，使患者術后產生強烈痛感[12]。另一方面，手術應激誘發的免疫反應和炎癥反應提升了膝關節周圍神經纖維的痛覺敏感度[13]，且TKA 術后往往要求患者盡早的行關節功能恢復鍛煉，以達到最佳的治療效果，這也會使患者承受極大的疼痛[14]。因此TKA 術后早期安全、有效的鎮痛對患者手術獲益非常重要。

PLIA 鎮痛模式是將配伍鎮痛藥物直接注入關節周圍，以減輕手術區域對疼痛的反應和傳導，在鎮痛完善的情況下，該鎮痛模式對股四頭肌肌力的影響微小[15]。此鎮痛模式操作簡單、安全創傷小，鎮痛效果確切，價格低廉，所以PLIA 鎮痛已被外科醫生廣泛應用[16]。但該模式神經選擇性差，作用時間短，超過48 h 后對患者的早期功能恢復及治療滿意度無明顯改善[17]。

近年來，隨著超聲技術的出現，TKA 術后CACB鎮痛模式因其強調感覺神經阻滯，而不增加運動神經阻滯和減低股四頭肌肌力，并且持續時間久，鎮痛效果確切，被越來越多的醫生和患者所接受[18]。但是收肌管隱神經僅支配大腿以及膝關節前側的感覺區域，而不覆蓋外側和后部區域，因此單純收肌管阻滯鎮痛效果不完全[11]。基于此，本研究重點評估TKA 術后PLIA 與CACB 聯合鎮痛模式的鎮痛效果。

本研究結果顯示，雖然術后3 h 和6 h 兩組靜息和活動狀態下VAS 評分基本一致，但12 h 后，觀察組靜息和動態VAS 評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這提示聯合鎮痛模式可避免單純連續收肌管阻滯鎮痛效果的不足和單純使用PLIA 鎮痛時間不足的問題，可為患者提供更好的鎮痛效果。本研究還顯示，兩組術后股四頭肌肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明連續收肌管阻滯對患者術后股四頭肌肌力的恢復無影響。本次研究還發現，術后12、24、48 h 觀察組主動屈膝角度大于對照組，且觀察組術后下床活動時間早于對照組（P＜0.05），說明聯合鎮痛模式更有助于患者開始早期康復鍛煉。另外，雖然兩組的住院時間、住院滿意度基本一致，但觀察組相對高于對照組，可能與納入樣本量較小，尚未體現出統計學差異有關。

綜上所述，復合CACB+PLIA 模式鎮痛對TKA術后的鎮痛效果優于單純PLIA 鎮痛，可更安全、有效地緩解術后疼痛，且對股四頭肌肌力影響輕微，為TKA 術后患者恢復提供了前提條件。