成人出血型與缺血型煙霧病的3D pCASL 側(cè)支分布特點(diǎn)比較

吳文菁，鄧克學(xué)

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院南區(qū)影像中心，安徽 合肥 230036）

煙霧病（moyamoya disease，MMD）是一組不明原因慢性進(jìn)展的閉塞性腦血管疾病，表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄、閉塞并伴顱內(nèi)側(cè)支血管形成[1]，患者可反復(fù)發(fā)生不同類型腦卒中，以出血型預(yù)后最差，臨床需定期評(píng)估、調(diào)整干預(yù)。DSA 是評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但受限于該檢查方式的有創(chuàng)性、輻射性且具有造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。3D pCASL 是評(píng)估腦血流的MR 新技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)需造影劑特點(diǎn)，是目前的研究熱點(diǎn)。研究顯示[2]，MMD 的ASL 圖中ATA 偽影與DSA 圖中的側(cè)支血管具有解剖位置一致性，另有研究報(bào)道[3]，MMD 的DSA 上后循環(huán)側(cè)支及深部側(cè)支與出血型卒中有相關(guān)性，但總的來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于這一主題的研究很少，樣本量也相對(duì)較小[4]。本文基于DSA 提示的出血責(zé)任側(cè)支血管，探究出血型、缺血型卒中的ATA 分布差異，旨在尋找預(yù)測(cè)MMD 出血型卒中的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月～2020 年2 月安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的71 例煙霧病患者作為研究對(duì)象，其中男36 例，女35 例，年齡22～65 歲，平均年齡（43.24±8.70）歲。結(jié)合臨床癥狀、常規(guī)MR、SWI 對(duì)卒中類型進(jìn)行分組：出血組34 例，男19 例，女15 例，年齡28～65 歲，平均年齡（43.65±8.01）歲；缺血組37 例，男17 例，女20 例，年齡22～57 歲，平均年齡（42.86±9.38）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情同意并愿意配合檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）[5]；②ASL與DSA 檢查時(shí)間間隔小于1 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、糖尿病、頭部放射病史等煙霧綜合征患者；②頭顱CT 或MR、DSA 等影像檢查結(jié)果不完善或圖像質(zhì)量不佳；③合并Willis環(huán)上動(dòng)脈瘤病例；④年齡＜18 歲；⑤煙霧病術(shù)后。

1.3 方法 采用GE 3.0T Discovery 750WMR 掃描儀，頭頸聯(lián)合多通道線圈。患者仰臥于檢查床，頭先進(jìn)，經(jīng)紅外線定位儀校正中心線，掃描序列（參數(shù)）：T1FLAIR（TR/TE=1750 ms/21.8 ms）、3DpCASL（TR/TE=4640 ms/10.7 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，激勵(lì)次數(shù)3，PLD=1525 ms）、SWI（TR/TE=37.5 ms/22.9 ms，F(xiàn)OV24 cm×24 cm，矩陣256×256，反轉(zhuǎn)角10°）。

1.4 圖像處理 3DpCASL 數(shù)據(jù)由AW4.7 工作站作后處理，由1 名神經(jīng)影像組放射科醫(yī)師以T1FLAIR 圖為解剖相，選擇通過(guò)前后聯(lián)合的基底節(jié)層面、半卵圓中心層面及小腦/腦干層面，參照ASPECTS 法[6]進(jìn)行前循環(huán)分區(qū)、pc-ASPECTS 法進(jìn)行后循環(huán)分區(qū)，將全腦劃分27 個(gè)區(qū)，利用Integration 功能在標(biāo)記延遲時(shí)間（PLD）為1.5S 的3DpCASL 血流圖中找到相應(yīng)層面并分區(qū)，由2 名高年資磁共振醫(yī)師記錄各區(qū)ATA（短條狀、點(diǎn)狀明亮高信號(hào)）強(qiáng)度并賦值（0 表示無(wú)，1表示輕度，2 表示中度，3 表示重度），對(duì)卒中類型及對(duì)方判定結(jié)果保持盲法，評(píng)分不一致時(shí)協(xié)商決定。將27 個(gè)區(qū)分別合并為：雙側(cè)額葉、顳葉、島葉、基底節(jié)為前循環(huán)，雙側(cè)枕葉、頂葉、丘腦、小腦及腦干為后循環(huán)，基底節(jié)、丘腦、腦干為腦深部，大腦皮質(zhì)區(qū)為腦淺部。比較出血型與缺血型患者前循環(huán)、后循環(huán)、腦深部、腦淺部ATA 值的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，一致性檢驗(yàn)采用加權(quán)Kappa 分析，Kappa 值＞0.60 為一致性好，ATA 等級(jí)資料采用（n）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 名醫(yī)師對(duì)于側(cè)支循環(huán)評(píng)估一致性好（Kappa值=0.71）。出血型MMD 患者后循環(huán)、腦深部ATA 值高于缺血型，腦淺部、前循環(huán)ATA 值低于缺血型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血型MMD 患者腦深部ATA 值高于腦淺部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；缺血型MMD 患者腦深部ATA 值與腦淺部比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組不同部位ATA 賦值情況（n）

圖1 兩組ATA 值的曼-惠特尼U 檢驗(yàn)圖

3 討論

煙霧病患者以不明原因腦血管狹窄閉塞伴新生側(cè)支血管形成為特征，當(dāng)側(cè)支不足以代償血管狹窄則發(fā)生腦缺血，而新生側(cè)支血管管壁成纖維蛋白減少，導(dǎo)致其脆性增加、部分伴有瘤樣擴(kuò)張，一旦血流過(guò)載易破裂發(fā)生腦出血[7]。因此，血管狹窄與側(cè)支生成的動(dòng)態(tài)性決定了其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性，二者不匹配將導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血型腦卒中、缺血型腦卒中、神經(jīng)功能障礙、癲癇、頭痛等不同癥狀[5，8]。缺血型卒中以DWI 高信號(hào)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血型卒中以SWI低信號(hào)作為出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并注意與基底節(jié)鈣化等非出血性低信號(hào)鑒別。SWI 利用血管內(nèi)脫氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的順磁性，使得出血因快速自旋信號(hào)的嚴(yán)重丟失而良好顯示，研究顯示SWI 可顯示CT 無(wú)法顯示的微小出血灶，表現(xiàn)為直徑2～10 mm圓形低信號(hào)，其敏感性是常規(guī)T2WI 的3～6 倍[9，10]。

MMD 不同卒中類型預(yù)后不同，出血型卒中具有更高的致殘率、病死率及再出血風(fēng)險(xiǎn)，是MMD 死亡主要原因。因此，臨床對(duì)于有較高出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的患者需謹(jǐn)慎使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物[5]，而對(duì)于缺血型卒中高風(fēng)險(xiǎn)者臨床需謹(jǐn)慎采用敷貼手術(shù)，因?yàn)榉筚N手術(shù)需3～4 個(gè)月才能形成側(cè)支血管，較血管搭橋術(shù)圍手術(shù)期更容易并發(fā)缺血型卒中從而加重病情[12]。因此，定期評(píng)估患者出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)臨床有重要意義。研究表明[7]，后循環(huán)及腦深部側(cè)支的存在會(huì)增加出血卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是豆紋動(dòng)脈、丘腦和脈絡(luò)膜動(dòng)脈發(fā)出的異常分支。DSA 是評(píng)估側(cè)支的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性及輻射性降低了監(jiān)測(cè)密度，患者可能錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。因此，本研究選用無(wú)創(chuàng)、甚至無(wú)需造影劑的3D pCASL 技術(shù)來(lái)間接反映側(cè)支分布。

3D pCASL 是一種無(wú)需外源造影劑的磁共振灌注成像技術(shù)，通過(guò)特殊射頻脈沖標(biāo)記血液中水分子，使其作為內(nèi)源造影劑，將所得信號(hào)與未標(biāo)記的對(duì)照相相減，得到反映腦灌注信息的血流信號(hào)加權(quán)圖[11]。因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)需對(duì)比劑、可重復(fù)性好、耗時(shí)短等特點(diǎn)成為目前臨床研究熱點(diǎn)。唐納等[12]研究發(fā)現(xiàn)，女性除左側(cè)丘腦外CBF 均高于男性。但3D pCASL 只能提供CBF 參數(shù)，相關(guān)研究多應(yīng)用CBF 及PLD 參數(shù)，針對(duì)ATA 偽影的研究較少。ATA 是ASL 圖像上顯示的點(diǎn)狀、迂曲短條狀明亮高信號(hào)，產(chǎn)生機(jī)制為被標(biāo)記血流因速度較慢而滯留于血管，通常見(jiàn)于病理狀態(tài)及分水嶺區(qū)。Zaharchuk G 等[13]研究顯示，3DpCASL的ATA 和DSA 對(duì)煙霧病側(cè)支循環(huán)的顯示具有一致性，且不受PLD 參數(shù)及場(chǎng)強(qiáng)影響，不同評(píng)分者對(duì)于側(cè)支評(píng)分一致性上ASL 較DSA 更高。

本次研究結(jié)果顯示，出血組后循環(huán)側(cè)支得分高于缺血組后循環(huán)，出血組深部側(cè)支得分高于缺血組深部，表明3D pCASL 的ATA 用于反映MMD 患者側(cè)支分布特點(diǎn)具有可行性。應(yīng)用ATA 來(lái)反映側(cè)支血管，可為臨床預(yù)測(cè)MMD 卒中類型提供無(wú)創(chuàng)檢查方法，為隨訪提供檢查新思路。本研究局限性：因樣本量大小難以控制Suzuki 分級(jí)產(chǎn)生的異質(zhì)性，ATA 作為等級(jí)資料難以達(dá)到最佳證據(jù)等級(jí)，未對(duì)前人關(guān)于ATA 與DSA 側(cè)支分布的一致性研究進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。

綜上所述，成人出血型煙霧病患者側(cè)支循環(huán)分布以后循環(huán)、腦深部為主，缺血型煙霧病患者側(cè)支循環(huán)分布以前循環(huán)、腦淺部為主。煙霧病患者的3Dp－CASL 后循環(huán)支配區(qū)如丘腦、腦干、小腦、雙側(cè)枕葉、頂葉出現(xiàn)較密集ATA 偽影時(shí)提示患者出血高風(fēng)險(xiǎn)。