以問題為導向的針對性護理在急性心肌梗死患者經皮冠脈介入治療中的應用

游靜薇

（福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州350005）

經 皮 冠 脈 介 入 (percutaneous coronary intervention，PCI) 是急性心肌梗死的首選治療技術，此種技術能夠疏痛閉塞的血管，重建缺血的心肌血運，從而降低患者死亡風險[1]。但急性心肌梗死病情復雜，在PCI 術后重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）期間易引發心律失常、迷走神經反射、心臟驟停等嚴重并發癥，嚴重降低手術效果，甚至加大患者病死率[2]。可見，急性心肌梗死患者PCI 術后ICU 期間輔以有效的護理管理極其重要。以往常規護理一般憑經驗進行，缺少針對性，無法滿足患者復雜的護理需求。以問題為導向的針對性護理是一種新型護理模式，此種護理模式主要以循證基學理論為基礎，全面分析護理過程中主要存在的問題，再以問題為導向對患者采取一系列針對性護理措施，以便最大限度避免問題的發生，從而提高護理安全性[3]。此種護理模式目前已廣泛應用于胃癌根治術護理中[4]，但其在急性心肌梗死患者PCI 術護理中的應用報道尚缺乏。本次研究旨在探討以問題為導向的針對性護理在急性心肌梗死患者PCI 術治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年7 月期間我院ICU接收的86 例急性心肌梗死PCI 術治療患者，根據隨機數字表法分為對照組與試驗組，各43 例。入選標準：（1）均經CT 或冠狀動脈造影檢查確診；（2）缺血性胸痛時間≥30min；（3）發病至手術時間＜12h；（4）心功能Killip 分級≤Ⅲ級；（5）擇期接受PCI 術治療；（6）言語交流能力正常；（7）自愿參與本次研究。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）嚴重軀體功能障礙；（3）繼發性心肌梗死；（4）重度心力衰竭；（5）合并肺栓塞；（6）無法獨立完成自評量表；（7）嚴重心理、精神疾病。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 給予常規圍術期護理，責任護士術前詳細告知患者PCI 術相關知識，交待患者手術配合事宜，對患者給予適當心理輔導，術后密切關注患者體征變化，加強患者意識監護，對患者給予持續心電監護，積極處理各項異常，護理措施憑經驗進行。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上又給予以問題為導向的針對性護理干預，具體如下：

（1）明確問題 責任護士全面掌握患者相關診療信息，深入剖析患者病情發展情況，主動與患者及家屬溝通，鼓勵患者將自身感受講述出來，評估其對急性心肌梗死及PCI 術相關知識的認知情況、護理需求及自我護理阻礙因素等，并對護理工作中存在的各類問題加以明確，包含認知問題、心理問題、并發癥問題、心功能康復問題等，再以循證醫學理論為基礎，以問題為導向，制定針對性護理計劃。

（2）實施以問題為導向的針對性護理：①認知問題：根據患者的健康需求，責任護士借助宣傳冊、多媒體材料等多種方式耐心細致向患者講解急性心肌梗死病因、誘發因素、PCI 術流程、PCI 術常見并發癥及應對措施等，采用誘導方式鼓勵患者提出疑問，并給予專業性解答，及時解決患者對疾病與PCI 術的認知偏差。②心理問題：ICU 病房較為特殊，容易給患者產生不良情緒，為此責任護士需動態掌握患者的情緒狀態，不斷鼓勵、安慰患者，向患者分享術后康復實例，堅定患者治療信念。并指導患者進行肌肉放松訓練，每次訓練10-15min，以促使患者身心達到放松狀態。③并發癥問題：Ⅰ心律失常：PCI 術畢竟屬于創傷性操作，術中導管對血管的反復刺激，極易誘發心律失常[5]。因此，術后需密切關注患者體征，加強對患者心電監護，一旦發現心律失常，需立即協助醫師處理，遵醫囑靜脈泵入胺碘酮，并幫助患者調整體位，并叮囑患者臥床休息，保持情緒穩定，以免加重心律失常。Ⅱ迷走神經反射：迷走神經反射多發于拔除動脈鞘管時，其發生與情緒過度緊張、劇烈疼痛、血容量不足等均有關[5]。因此，責任護士需做好患者的心理安撫工作，以免患者情緒過度緊張，拔除動脈鞘管時給予利多卡因注射，以緩解患者疼痛程度，拔除動脈鞘管后密切關注患者體征變化，如有異常，立即協助醫師處理，術后叮囑患者多飲水，以促進對比劑排出。Ⅲ局部血腫：若為橈動脈穿刺，使用彈力繃帶加壓包扎穿刺部位，協助患肢抬高30-40°，肢體限制運動6-12h，密切關注患者穿刺部位情況，若血腫較小無需特殊處理，若較大需給予重新包扎。Ⅳ低血壓：責任護士密切關注患者血壓變化，若患者出現低血壓，需協助患者取平臥位，遵醫囑給予吸氧、補液處理。④心臟康復問題：根據患者康復情況指導患者進行階段性康復鍛煉，包含床上被動活動、床上主動活動、床邊坐起活動、床邊站立活動、病房行走、上下樓梯等，根據患者情況逐漸加大鍛煉難度，延長鍛煉時間。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發癥發生率 觀察兩組患者圍術期心律失常、迷走神經反射、局部血腫、低血壓等并發癥發生情況。

1.3.2 心功能 觀察兩組患者護理前、后的心功能指標變化，包含N 末端B 型利鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）。

1.4 統計學方法

利用SPSS22.0 軟件處理，計數資料通過n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料通過±s表示，行t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、發病至手術時間、Killip 分級及梗死部位等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組的并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組的心功能指標變化比較

試驗組術后NT-proBNP 水平、LVEF 水平改善幅度均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后心功能康復指標變化（±s）

表3 兩組術后心功能康復指標變化（±s）

注：*、#分別表示與護理前相比，P<0.01，P<0.05。

組別試驗組對照組t 值P 值例數（n）43 43護理前486.77±86.19 485.05±87.16 0.392 0.531護理后249.43±24.25*315.03±37.23#4.939 0.026護理前51.14±3.83 51.59±3.85 0.616 0.492護理后68.23±5.87*60.37±7.40#4.501 0.034 NT-proBNP（pg/mL） LVEF（%）

3 討 論

盡管PCI 術治療急性心肌梗死能夠有效挽救患者瀕臨死亡的心肌細胞，降低患者病死率，但PCI 術ICU 期間心律失常等并發癥的發生依然不容忽視，嚴重影響術后心功能恢復，甚至危及患者生命[6]。故積極預防急性心肌梗死PCI 術后并發癥的發生至關重要。王華[7]等研究發現，急性心肌梗死患者PCI 術治療時輔以有效護理，能夠使患者術后并發癥發生率由25.81%降為6.45%，有效促進患者術后病情轉歸。但以往傳統護理沒有對護理過程中的存在的問題進行分析，護理措施缺少預見性與針對性，護理效果并不理想[8]。近年來，隨著護理模式的轉變，以問題為導向的針對性護理模式越來越受到臨床青睞，此種護理模式通過全面掌握患者護理過程存在的問題，再采取一系列針對性護理措施，來幫助患者獲得最佳的護理效果。王秋寒[9]等研究發現，以問題為導向的護理干預能夠充分調動患者的主觀能動性，將患者潛在的能力挖掘出來，從而提高疾病康復效果。

本次研究對試驗組給予以問題為導向的針對性護理干預后，試驗組術后并發癥發生率為4.65%，顯著低于對照組的20.93%，且試驗組術后NT-proBNP水平、LVEF 水平改善幅度均顯著優于對照組（P＜0.05），進一步證實了以問題為導向的針對性護理的安全性與有效性。研究中責任護士通過查閱資料、與患者面對面溝通等方式對其的護理需求進行評估，并對護理工作中存在的各類問題加以明確，再以此為依據制定針對性護理計劃，有效保證護理質量；護理過程中加強對患者多元化認知干預及心理干預，有效解決患者認知及心理問題，堅定患者手術信念，從而提高手術效果；術后加強對患者心功能康復護理，鼓勵患者進行階段性康復鍛煉，有效促進患者心功能恢復。此外，急性心肌梗死PCI 術后并發癥的發生機制較復雜，以往傳統護理不具有預見性，對并發癥的防治效果并不理想[10]。研究中我們全面分析各種并發癥發生原因，加強并發癥的觀察及預防，有效降低術后并發癥發生，保證手術效果。

綜上所述，對急性心肌梗死患者在PCI 術后ICU 期間給予以問題為導向的針對性護理，能夠有效預防術后并發癥發生，促進術后心功能恢復，值得推廣。