浙江“互聯網+護理服務”的實踐與探討

胡斌春，楊 丹

1.浙江省醫療服務管理評價中心，浙江杭州 310003；2.浙江省護理學會，浙江杭州 311215

隨著云計算、移動互聯網、智慧醫療、人工智能時代的興起及人口老齡化程度不斷加深，“互聯網+ ”與護理服務的關聯日益密切。“互聯網+護理服務”即依托互聯網等信息技術，通過“線上申請、線下服務”的方式，由護士上門為群眾提供護理服務[1]。為規范“互聯網+護理服務”，保障醫療質量和安全，助力實施健康中國戰略，2019年1月12日，國家衛生健康委員會制定下發《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，確定浙江省與北京市、天津市、上海市、江蘇省、廣東省等六省市作為“互聯網+護理服務”的試點省份[2]。浙江省衛生健康委員會積極落實結合實際制定并印發了《浙江省“互聯網+護理服務”工作實施方案(試行)》[3](以下簡稱《方案》)，省內各地衛生健康行政部門認真貫徹執行并積極開展“互聯網+護理服務”試點工作，在完善監管制度、防控執業風險、建立醫療服務價格和醫保支付政策、選擇護理服務類型、探索服務模式等方面進行了有益探索，實現信息惠民，提質增效。本文對“互聯網+護理服務”的浙江實踐進行現狀闡述，問題剖析，提出改進對策，為“互聯網+護理服務”發展提供參考。

1 “互聯網+護理服務”的浙江實踐

1.1 制定方案

為規范有序推進“互聯網+護理服務”工作，2019年5月8日浙江省衛生健康委印發的《方案》明確“互聯網+護理服務”的醫療機構、護士及互聯網護理服務平臺的服務資質；明確服務項目和專業資質要求；明確開展“互聯網+護理服務”的醫療機構、各級衛生健康行政部門及其他相關部門應履行的職責和承擔的責任。服務內容主要包括兩方面，一是居家護理服務，二是設立互聯網護理專科門診，在線提供服務。以探索建立“互聯網+護理服務”管理制度、服務規范以及運行機制；探索護理服務新模式，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康服務需求；不斷優化護理服務資源配置，充分調動護理人員積極性，培養復合型護理人才，增強護理隊伍職業自豪感為目標。按照“依法開展，規范服務”“以人為本，滿足需求”“統一平臺，加強監管”的原則開展“互聯網+護理服務”工作，保證醫療質量和醫療安全的同時，維護護患雙方的合法權益。

1.2 平臺與監管

1.2.1設置“服務+監管”的一體化共享平臺

2019年1月22日，浙江省互聯網醫院平臺(以下簡稱平臺)正式上線，在為入駐機構提供“云診室”“云醫院”空間的同時，通過數據接入對所有提供互聯網診療服務的機構進行監管。不僅統一了全省互聯網醫院服務入口，也強化了對互聯網醫療行為的在線實時監管。通過不斷規范診療行為，確保患者醫療安全，并滿足群眾多層次衛生健康服務需求。

1.2.2建立平臺監管功能

從機構及診療科目、執業者資質、處方、診療內容、服務質量五個方面建立監管子平臺的功能。網上醫療機構及診療科目監管：對開展互聯網診療的醫療機構及其醫療業務范圍進行監管。執業者資質監管：對網上醫療機構從業的醫生、護士、藥師資質進行監管，確保在線提供醫療服務的醫生、護士及藥師的合法資質。處方監管：對醫生在線開具的處方做到事前、事中、事后全面監管，確保規范、安全。診療內容監管：對醫生、護士在線提供的診療護理服務進行全面、全程監管，通過系統預警，及時統計分析違規行為，保障醫療護理安全。服務質量監管：通過滿意度評價監管醫療護理服務質量。

1.3 護理人員資質

開展居家護理的護士：提供健康促進及常用臨床護理項目應有5年以上臨床護理工作經驗和護師及以上技術職稱；提供專科護理項目應取得省級以上相關專科護士培訓合格證明或具有副主任護師及以上技術職稱并在相關專科工作3年以上。開展互聯網線上護理專科門診的護士(至少滿足以下三項資質的其中一項)：具有省級以上專科護士培訓合格證明并具有3年以上專科工作經歷；具有副主任護師及以上技術職稱并具有3年以上專科工作經歷；取得主管護師技術職稱10年以上并具有3年以上專科工作經歷。

1.4 服務模式

近年來，浙江省已出現一些民營形式的“互聯網+護理服務”平臺，《方案》發布之后，由公立醫療機構主導的網約護士平臺更是陸續上線。

1.4.1區域化“互聯網+護理服務”模式

區域化“互聯網+護理服務”模式是在寧波市衛生健康委員會統籌與主導下，寧波市護理學會、寧波云醫院及各級各類醫療機構等多方參與的模式[4]。寧波市衛生健康委員會作為行業“主導者”，負責“互聯網+護理服務”相關政策的制定及服務監管，明確各級公立醫療機構統一以寧波云醫院平臺作為“互聯網+護理服務”平臺。寧波市護理學會發揮社會組織優勢，負責行業指導、專業培訓和質量控制，維護護患雙方合法權益。寧波云醫院屬于第三方獨立實體醫療機構，負責提供“互聯網+護理服務”信息技術平臺、運營支持、運營管理、保險保障、資金管理等服務。通過寧波云醫院平臺整合區域內護士資源，為有需求的居民提供上門護理服務，讓寧波市民足不出戶就能享受到專業護理服務。

1.4.2“0.5公里”居家護理服務模式

臺州市基于分級診療理念，構建多維聯動管理體系，打造以線上申請、線下服務模式為主的“0.5公里”居家護理服務圈。臺州市護理學會申請成立居家護理服務中心和居家康復護理技能培訓中心，建立市居家護理人才庫，整合臺州市三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心醫療資源，建立區域網格化三級聯動居家護理服務模式，同時將臺州市按行政區塊劃分為 9個網格，搭建以臺州市為整體的“三級醫院-二級醫院-社區醫院”區域網格化三級聯動組織架構和網絡，服務中心授權具有居家護理能力的社區醫療機構為居家護理服務站(以下簡稱服務站)，服務站為出院后居家康復人群提供上門護理服務；依托居家護理信息平臺，實現資源整合及居家護理全程可追溯，將居家護理納入醫保范疇，解決患者的經濟負擔；建立質量控制體系，規范居家護理隊伍的建設和管理，保障護理質量，更好地推進居家護理服務的同質化、規范化運行[5]。

1.5 服務現況

1.5.1互聯網護理專科門診情況

截至2020年12月31日，已納入監管平臺的浙江省范圍內共有191家醫療機構開展線上護理專科門診，共計服務56 674人次，互聯網護理專科門診地區分布見圖1，互聯網護理專科門診服務次數見圖2。

圖1 互聯網護理專科門診地區分布情況

1.5.2居家護理服務情況

自“互聯網+護理服務”開展以來，全省10個地區112家醫療機構開展居家護理服務項目，以寧波地區的67家醫療機構為主，占59.82%，其余分布嘉興(9.82%)、衢州(7.14%)、紹興(5.36%)、省級(3.57%)、湖州(3.57%)、溫州(2.68%)、金華(2.68%)、杭州(1.79%)、麗水(1.79%)、臺州(1.79%)。共上線26項居家護理服務項目，上門服務達5 413人次，包括常用臨床護理3 283人次，專科護理1 353人次，健康促進777人次，其中，導尿管(留置、更換、清潔)護理、肌內注射、靜脈導管(PICC/植入式輸液港)維護占比較高，見圖3。

圖3 26項居家護理服務項目的服務次數

2 問題剖析

從實施情況來看，還存在不少問題。一是人員短缺，具有5年以上豐富經驗的護理人員已成為科室骨干人員，院內工作繁忙并且精力有限，難以滿足上門護理服務需求，而大多數社區或二級醫療機構護理人員在專科護理經驗上難以勝任；二是存在一定的法律空白，對于醫療機構方、患者方、互聯網平臺方三者責任關系不夠明確，對于居家護理人員、“網約護士”及患者的安全保障和平臺方的行為，如惡意泄露護患隱私信息等行為，缺乏相應的法律保障和處罰機制[6]；三是收費標準缺乏規范，目前由各地自行確定收費標準報物價部門認可，部分費用尚未取得醫保支持，沒有統一的規定，如何既保證護士的勞動價值又使被服務者減輕費用負擔是需要研究的問題；四是護理人員人身安全風險問題，無論是護理人員單獨前往患者家中，還是來回途中交通等問題，部分機構未有相關安全保險、一鍵報警設施、相關協議等，未能為居家護理提供安全保障[6-7]。

3 對策建議

3.1 加強政策支持

3.1.1健全“互聯網+護理服務”相關制度和服務流程

制定“互聯網+護理服務”行業標準，規定互聯網平臺企業的服務范疇和模式、權利與責任的界定等，規避潛在風險，進一步規范上門護理服務、保障患者安全。做好護理服務項目和資質準入管理，包括人員培訓考核、持證上崗、質量監控等，使“互聯網+護理服務”模式常態化運作。

3.1.2統一收費及分配標準提高醫保報銷比例

部分居家護理項目收費未能納入醫保付費，患者費用承擔方面有壓力。建議上級部門聯動，出臺相關政策的支持，提高醫保費用報銷比例，制定各地區統一的收費指導價格。

3.1.3指導分配以保證醫護人員勞動價值

與第三方公司合作的收益分配目前沒有明確的指導意見，建議行政管理部門調研后在行政力度上發布指導意見以保障醫護人員勞動價值。

3.1.4將“互聯網+護理服務”納入醫療機構考核項目

“互聯網+護理服務”運行模式中，患者能得到便利和優質服務，護理人員能通過休息時間獲得一定勞動報酬體現個人價值，但院方未能在服務過程中獲得經濟收益，反而要提供上門服務箱、護理記錄儀等硬件成本，需要在政策層面上持續引導院方對該項工作的支持。同時因考慮到交通成本及花費時間等因素，目前上門服務提供的服務半徑較小，建議將“互聯網+護理服務”納入縣域醫共體建設考核項目，以就近原則為群眾提供優質的居家護理服務。

3.1.5加強政策宣傳

建議通過電視、網絡、廣播等多種形式的媒體平臺推廣“互聯網+護理服務”模式，同時引導醫院重視“互聯網+護理服務”工作開展與推廣，加強院內外宣傳力度。

3.2 完善互聯網+護理信息平臺

3.2.1加強數據對接力度

加大第三方平臺與省內互聯網+護理信息平臺的對接力度。通過第三方合作的形式對于“互聯網+護理服務”工作的開展相對來說更方便，但需加強服務數據與浙江省互聯網醫院平臺的對接力度。

3.2.2保障護患雙方安全

平臺在患者購買居家護理服務時，為保障護患雙方人身安全，需完善為居家上門服務的護士配備APP定位追蹤系統、人體特征識別技術、一鍵報警功能、工作記錄儀、購買人身意外險、醫療責任險等支持。同時上門服務的護士與家庭、兼職醫療機構應簽署保障協議，明確護理服務范圍、護士工作內容、護理服務流程和標準、工資報酬、醫療風險責任、爭議解決途徑等，保障護士與患者的人身安全。此外，還要與患者及家屬簽署《知情同意書》。

3.2.3優化操作步驟

對于線上項目操作，有些患者文化水平和操作水平有限，無法合理正確的選擇對應項目及護士，平臺需加大技術投入，進一步優化操作步驟，同時可以設置一些簡單易懂的操作規范，便于宣傳推廣。

3.3 加大護理人員培養力度

3.3.1提高社區護理人員的居家護理服務能力

鼓勵有較好理論基礎和扎實基本功的社區護士向專業化方向發展，積極參與省級及以上專科護士培訓，提高專科護理水平，為轄區內患者提供高質量的居家護理服務。

3.3.2加快專科護士向高級臨床護理專家轉化

在現有專科護士培養基礎上，探索培養高級臨床護理專家，建設專業性更高的護理精英團隊，為“互聯網+護理服務”提供更專業的人才。

4 結語

“互聯網+護理服務”的開展，創新了護理工作模式、管理模式和應用模式，拓展了護理工作方法，優化了護理工作流程機制，延伸了護理工作邊界范圍，但同時也帶來了新的問題和挑戰。為保障“互聯網+護理服務”的健康有序發展，需相關部門加強政策支持和安全管理；統一收費標準；完善互聯網+護理信息平臺；加大護理人員培養力度。同時，還需要患者、醫務人員、醫療機構及社會以積極、包容的態度給予支持，在實踐中不斷進行經驗總結，探索更適合浙江各地情況的“互聯網+護理服務”模式。