我國醫用粘膠相關性皮膚損傷的文獻計量學分析

陳慈愛，郭 晶，張玲芝

杭州醫學院，浙江杭州 310053

醫用粘膠劑因有保護患者傷口和固定管道等功能而被廣泛應用于臨床。然而，部分粘膠劑因其黏性太強，在揭除時易損傷傷口及周圍皮膚，導致醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)[1]。MARSI是指揭去醫用粘膠劑后，皮膚出現持續30 min的紅斑或其他異常癥狀[2-3]，在治療過程中容易出現傷口感染、創面擴大、傷口愈合延遲等問題，從而降低患者生活質量，增加就醫成本[4-5]。近年來，MARSI越來越受到國內外研究者的關注。本文采用文獻計量學方法分析我國MARSI的相關文獻，為MARSI的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機系統檢索中國期刊全文數據庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫、PubMed中建庫至2019年12月31日收錄的MARSI相關文獻。中文檢索式：SU(主題)=(醫用粘膠OR醫用粘膠劑OR粘膠)AND(皮膚損傷)，英文檢索式：SU=MARSI[Title/Abstract]OR Medical Adhesive-Related Skin Injury[Title/Abstract]。納入標準：文獻研究內容與MARSI相關，第一作者為我國的研究者。排除標準：通過各種途徑未能獲得原文，重復發表的文獻。

1.2 文獻管理與分析

將納入的文獻以題錄的形式導入文獻管理軟件NoteExpress，對文獻進行分類和查重，使用Excel建立數據庫，對文獻年度分布、發文地區、機構分區、期刊分布、合著率、被引頻次、基金項目資助情況、文獻類型及研究內容等進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共檢索到324篇文獻，其中CNKI 104篇，維普數據庫72篇，萬方數據庫118篇，PubMed 30篇，經NoteExpress軟件進行去重后得到文獻185篇，再參照納入與排除標準，通過閱讀題目、摘要或全文進行人工篩選，最終納入131篇文獻，其中期刊論文124篇、學位論文5篇、會議論文2篇。

2.2 文獻年度分布

2014-2019年論文數量總體呈上升趨勢，年平均發文量為21.8篇。文獻最早發表于2014年，2014-2015年增長緩慢，2016年起呈迅速上升趨勢，2019年發文量達到高峰，為55篇。文獻年度分布情況見圖1。

圖1 2014-2019年我國MARSI文獻年度分布情況

2.3 發文機構及地區分布

對第一作者所在機構及地區進行分析，結果顯示，涉及綜合性醫院94篇(71.76%)、專科醫院和醫學院校各18篇(各占13.74%)、社區衛生服務中心1篇(0.76%)，其中發文量最多的機構為四川大學華西醫院和廣西醫科大學第一附屬醫院(各5篇，分別占3.82%)，其次為山西醫科大學(4篇，占3.05%)和浙江大學醫學院附屬兒童醫院(3篇，占2.29%)。131篇文獻主要分布于23個省(區、市)，其中江蘇省發文量最多(28篇，占21.37%)，其次為廣東省(18篇，占13.74%)和四川省(11篇，占8.40%)，共發文57篇，占文獻總量的43.51%，發文量從高到低排前10位的地區共108篇，占文獻總量的82.44%，見圖2。

圖2 2014-2019年納入文獻第一作者單位所在地分布(發文量前10位)

2.4 文獻期刊分布

124篇期刊論文刊登于62種期刊上，平均發文量2篇，其中《實用臨床護理學雜志》收錄的文獻數量最多，為10篇(8.06%)，發文量前13位的期刊分布見表1。從期刊類別來看，發表在護理學期刊68篇(54.84%)、臨床醫學類期刊38篇(30.65%)、藥學類期刊13篇(10.48%)和公共衛生類期刊5篇(4.03%)。有37篇文獻發表于18種核心期刊上(包括北大中文核心期刊和中國科技核心期刊)，占期刊文獻總量的29.84%。

表1 2014-2019年MARSI文獻發文量前13位期刊分布情況(n=124)

2.5 合作撰文及被引頻次分析

納入的131篇文獻中獨作35篇，2人及以上合著96篇，其中1篇文獻作者人數達11人，總作者數333人，文獻合著度2.54，合著率73.28%。2014-2019年MARSI的文獻共計62篇被引，共引頻次478次，平均被引7.71次，被引頻次最高為40次，為中國醫科大學附屬盛京醫院桂園園等[6]的《NICU新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷的風險評估及預防措施》。

2.6 基金項目資助情況

131篇文獻中有37篇文獻獲得基金項目資助，占文獻總量28.24%。2014和2015年發表的文獻無基金項目資助，2017年以后獲得基金項目資助的文獻數量明顯增多，總體呈上升趨勢，2019年最多，有17篇，占所有獲得基金項目資助文獻的45.95%，見圖3。主要受國家基金項目資助1篇(2.70%)，省廳級基金項目資助16篇(43.24%)，市級基金項目資助12篇(32.43%)，校級/院級基金項目資助4篇(10.81%)，學會及協會組織基金項目資助4篇(10.81%)。

圖3 2014-2019年基金項目資助的MARSI文獻年度分布情況

2.7 文獻類型及研究內容情況

從科研設計方面進行分析，131篇文獻中實驗和類實驗性研究文獻共49篇，占文獻總量的37.40%，主要內容為改良粘貼和移除敷貼方法(24篇，占49.98%)，探究保護膜使用方法(13篇，占26.53%)，應用集束化護理措施和管理學方法，如品管圈、PDCA循環等對預防或治療MARSI的效果(12篇，占24.49%);且僅有7篇(14.29%)描述了使用隨機數字表進行隨機分組，28篇(57.14%)使用了生日、住院號等方法分組，14篇(28.57%)僅提及“隨機分為試驗組和對照組”，但并未闡述具體的隨機方法；橫斷面調查41篇，占文獻總量的31.30%，主要調查ICU、新生兒、老年等高危人群發生MARSI的原因及影響因素(32篇，占78.05%)，護理人員對MARSI的認知和行為水平及影響因素(9篇，占21.95%)；經驗總結類文獻10篇，占文獻總量的7.63%，主要介紹疑難復雜病例引發MARSI的護理經驗和體會；綜述類文獻22篇，占文獻總量的16.79%，主要描述MARSI的研究現狀和新進展；個案護理3篇，占文獻總量的2.29%，為對MARSI患兒的護理經驗總結；其他類型文獻6篇，占文獻總量的4.58%，主要關于MARSI風險評估量表的研制。

2.8 關鍵詞及研究對象分析

通過統計131篇文獻關鍵詞的出現頻次，發現頻次最高的關鍵詞為“醫用粘膠相關性皮膚損傷”(78次)，其次是“皮膚損傷”(37次)和“醫用粘膠”(33次)，排名前9位的高頻關鍵詞見表2。研究對象以嬰幼兒為主，共有36篇文獻(占27.48%)，其次是ICU患者和PICC患者各24篇(占18.32%)，排名第4位和5位分別是護士21篇(占16.03%)和老年患者20篇(15.27%)。

表2 MARSI文獻的關鍵詞出現頻次分布(前9位)

3 討論

3.1 MARSI逐漸受到國內研究者關注

文獻發表數量是反映一個學科領域發展及受社會關注程度的重要指標。本研究檢索我國MARSI的文獻，發現最早發表于2014年，總體呈上升趨勢，且分布于23個省(區、市)，以及各級醫院和醫學院校等機構，提示MARSI逐漸受到國內各地區研究者的關注。分析原因可能是2013年發布了MARSI的專家共識[2]，正式對MARSI做出定義，使MARSI的流行病學現狀、病因學、臨床表現及分類、粘膠劑使用及移除方法等成為關注焦點，引起了護理人員和研究者的共同關注，也使國內相關研究刊載量逐年上升。另一方面，隨著近年來醫用粘膠在臨床環境中的廣泛使用，MARSI發生率居高不下，有研究報道，國內ICU患者的MARSI發生率約為10.96%[7]，PICC置管患者為29.83%[8]，嬰幼兒則高達23.53%～54.17%[9]。MARSI不僅破壞皮膚的完整結構，引起局部疼痛，同時增加感染風險，延遲住院時間，增加醫療費用，對患者的就醫安全產生了負面影響。研究報道，每治療1例MARSI需花費21.96美元，每年花費的治療費用可高達1 160萬美元[10]，這也可能是我國MARSI的研究數量呈不斷上升態勢的一個原因。

3.2 MARSI的核心研究團體初步形成

合著撰文指在一篇論文中同時出現不同作者、機構或國家地區的文獻，通過對作者合著撰文的分析，可以探究科學活動中有學術影響力的群體和研究團隊，深度了解該研究課題[11]。納入的131篇文獻中獨作35篇，2人及以上合著96篇，作者人數最多11人，總作者數333人，文獻合著度2.54，合著率73.28%，表明作者分布相對集中，逐步形成核心作者群體。引文分析法是利用數學及統計學的方法比較、歸納期刊論文的引用情況。通過被引頻次分析，可以評估學術論文的影響力和研究人員的學術水平[12]。2014-2019年MARSI的文獻共計62篇被引，被引頻次478次，平均被引7.71次，最高被引頻次為40次，說明MARSI的相關論文已具有一定的影響力。另外，文獻發表的期刊以護理學期刊為主(68篇，占54.84%)，核心期刊占一定比例(37篇，占29.84%)，說明致力于MARSI研究的學者主要為護理工作者，這也是研究對象分析中除患者高危群體外，“護士”一詞入選研究對象前5位的原因。近十年來，我國護理學科發展迅速，高等護理教育快速發展，護理人員的學歷層次有了較大的提升，我國在2016年頒布的《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》中也明確提出要大力加強護理學科建設，促進護理專業水平不斷提高[13]，這為高層次研究基金的申請、高質量論文的產生打下了基礎。因此，建議相關部門在積極進行MARSI實踐的基礎上，多開展跨部門、跨學科、跨機構、跨地區的學術交流和培訓，促進國內更多核心研究團隊和優質研究成果的產生。

3.3 文獻質量有待提高

基金資助情況反映社會對一個學科的重視程度。納入的131篇文獻中共有37篇文獻獲得基金項目資助，占28.24%，從2016年起呈逐年遞增趨勢，其中國家級1篇、省廳市級28篇、其他基金(院校級、學會級等)8篇，說明了國家對MARSI研究的重視，相關研究得到政府部門的大力支持，但支持力度有待提高。文獻的內部真實性是反映文獻質量高低的重要指標，提高文獻的質量需在研究實施的過程中遵循隨機、對照、盲法等科研設計的原則，盡可能降低研究中可能存在的偏倚。本研究結果顯示，131篇文獻中實驗和類實驗性研究僅49篇，占文獻總量的37.40%，且僅有7篇文獻(占14.29%)描述了使用隨機數字表進行隨機分組，28篇(57.14%)使用了生日、住院號等方法分組，14篇(28.57%)僅提及“隨機分為試驗組和對照組”，但并未闡述具體的隨機方法，研究設計缺乏嚴謹性；且多數文獻存在研究對象、樣本量計算方法不詳的問題，說明文獻質量有待進一步提高。這可能與目前研究人員學歷層次不一，科研能力存在較大差異，對研究設計與統計分析知識掌握欠佳有關。建議相關研究人員可通過閱讀相關領域文獻，定期參加繼續教育培訓和專業學術會議等方式掌握國內外科研最新信息，不斷提高自身科研水平，寫出高質量的論文。

3.4 MARSI的研究熱點分析

從研究內容及關鍵詞入手分析，可發現MARSI的研究熱點主要集中在MARSI的高危人群、MARSI的評估、預防與治療三個方面。

3.4.1MARSI的高危人群

本研究結果顯示，MARSI文獻的研究對象以嬰幼兒為主(36篇)，其次是ICU和PICC患者(各24篇)及老年患者(20篇)。嬰幼兒皮膚發育不完全，皮脂腺較少，真皮與表皮之間缺少較堅固的原纖維，當粘膠劑粘力大于表皮與真皮之間的粘附力時，即可發生MARSI；ICU多為重癥患者，且合并多種基礎疾病，免疫功能、營養狀況、基礎代謝等較差，皮膚抵抗力較弱；PICC置管多為需長期輸注營養液或放化療的腫瘤患者，因長期使用貼膜對導管進行固定，加上皮膚營養成分丟失或放化療對皮膚基底細胞的破壞，皮膚損傷的發生率較一般患者高；老年患者隨著年齡的增長，皮膚逐漸老化，皮下組織減少，汗腺分泌能力降低，皮膚常處于干燥脫水狀態，也增加了皮膚受損的風險。因此，重點加強這類高危人群的預防與管理，使醫護人員充分認識到MARSI發生風險，盡早建立風險識別與預警機制，以有效預防MARSI發生。

3.4.2MARSI的評估

131篇文獻中有9篇文獻調查護理人員對MARSI的認知和行為水平及影響因素，32篇探討ICU、新生兒、老年等高危人群發生MARSI的原因及影響因素，6篇文獻為MARSI風險評估量表的研制，另外，關鍵詞“危險因素/高危因素”出現了20次，表明研究者對MARSI發生的危險因素研究有較高關注度。研究顯示，MARSI的發生是多種危險因素共同作用的結果，患者的年齡、基礎疾病、皮膚狀況、治療因素及醫用粘膠的選擇、應用技術等均是影響其發生的主要因素[14]。及時、有效地進行皮膚的結構化風險評估，判斷危險因素，從而對MARSI高危人群制定并采取個體化預防措施，是有效預防MARSI的關鍵[14]。

3.4.3MARSI的預防與治療

通過對文獻分析發現，目前我國對MARSI患者開展的干預措施主要包括改良粘貼和移除敷貼方法、探究保護膜使用方法、應用集束化護理措施和管理學方法(品管圈、PDCA循環等)對降低MARSI發生率及對護理人員開展認知和行為水平調查等。分析原因可能是，正確的粘膠劑粘貼和移除方法包括粘貼前皮膚的清潔、局部毛發去除、膠帶的粘貼方向、無張力粘貼手法、末端反折等粘貼技術及下壓局部皮膚，使粘膠分離，并順毛發生長方向揭除、必要時使用粘膠去除劑等粘膠移除技術，是預防MARSI發生的主要措施[15]。皮膚保護膜等皮膚保護產品如3M液體敷料、泡沫敷料、水膠體敷料等，因可形成一層皮膚保護膜，隔絕醫用粘膠與人體皮膚表面直接接觸，在一定程度上減輕了粘膠揭除時對皮膚的損傷，受到皮膚護理專家的青睞[16]。但是，也有研究發現，單一的措施在預防MARSI發生方面往往不能起到理想的效果，好的預防措施應是在循證證據的支持下，運用品管圈及PDCA循環等管理學方法，綜合風險評估、選擇合適粘膠劑、掌握正確的粘貼和移除敷貼方法、加強皮膚保護及提高護理人員認知等集束化護理措施進行預防干預[17]。另外，王艷瓊等[18]調查顯示，我國護理人員對上述知識和技術的掌握情況并不樂觀，多數臨床護士缺乏處理此類皮膚損傷的技術和信心。故MARSI的研究熱點一部分集中在探究此類干預措施對預防和治療MARSI的效果上。