兒童外周靜脈留置針輸液滲出預防的最佳證據應用

陳曉春，徐紅貞，梁玉琴，鄭 燕，袁 婷，張雯雯

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

靜脈輸液滲出是指在輸液過程中，由于各種原因致使輸入的藥液(非發泡劑溶液或藥物)滲漏至靜脈以外的軟組織[1]。外周靜脈留置針輸液是住院患兒最常見的給藥途徑，因患兒合作性差，皮膚嬌嫩、血管細小等原因，輸液時極易導致滲出[2]。靜脈輸液滲出不僅會影響治療的效果，還會導致穿刺部位出現局部腫脹、疼痛及組織壞死等多種并發癥，增加患兒及其家庭的痛苦，延長住院時間，易引起兒科護患糾紛[3-4]。文獻報道，國內小兒外周靜脈輸液外滲/滲出的發生率為1.43%～18.3%[5-6],國外略低，為0.9%～5.0%[7-8]。國內外有較多學者為降低兒童靜脈輸液外滲/滲出提供了較多的策略，為了便于臨床護士能更規范、有效地應用最佳策略，本研究運用循證手段，總結和制定兒童外周靜脈留置針輸液滲出的預防策略，為降低靜脈輸液滲出的發生提供參考。

1 臨床資料

證據應用前，納入單人固定陪客的外周靜脈留置針輸液患兒138例(共計外周靜脈留置針輸液550例次)，男62例，女76例；年齡0.8～10.1歲，平均(3.2±0.2)歲；呼吸系統疾病76例，血液系統疾病12例，神經系統疾病6例，消化系統疾病10例，內分泌系統疾病8例，其他疾病26例?；純杭议L男37例，女101例；年齡22～42歲，平均(33.0±2.8)歲；文化程度：小學12例，初中26例，高中及以上100例。證據應用后，納入單人固定陪護的外周靜脈留置針輸液患兒130例(共計外周靜脈留置針輸液550例次)，男72例，女58例；年齡0.5～9.6歲，平均年齡(2.9±0.3)歲；呼吸系統疾病80例，血液系統疾病10例，神經系統疾病8例，消化系統疾病5例，內分泌系統疾病12例，其他疾病15例?；純杭议L男32例，女98例；年齡24～38歲，年齡(31.0±2.6)歲；小學9例，初中32例，高中及以上89例。證據應用前后，護士18人均為女性；年齡24～36歲，平均(28.8±0.5)歲，均為本科學歷；<5年10人，5～10年6人，工齡>10年2人。證據應用前后患兒、家長及護士的基本資料比較，差異均無統計學意義。

2 方法

2.1 證據總結及質量審查指標的制定

2.1.1組建證據應用項目小組

小組成員共10人，1名護理部副主任擔任組長，負責項目總協調及與各部門溝通；1名接受過證據應用與轉化項目系統培訓的護士長和2名病區護士，負責證據的收集；2名病區責任組長和4名帶教護士負責證據應用實施程序的設計及落實。

2.1.2確定循證問題

由于患兒年幼、生性好動、靜脈細小等因素,易發生外周靜脈留置針輸液滲出，項目組提出的臨床問題為“如何降低兒童外周靜脈留置針輸液滲出的發生率”。根據PIPOST構建模式，將臨床問題轉化為循證問題。證據應用的目標人群(population，P):外周靜脈留置針輸液的住院患兒，排除新生兒或使用鋼針輸液的患兒，排除發泡劑使用者。干預措施(intervention，I):I1為輸液前評估，I2為輸液中巡視評估，I3為輸液滲出預防培訓，I4為患兒和家長教育。證據應用的實施者(professional，P)：病區兒科護士。結局(outcome，O):O1為兒童外周靜脈留置針輸液滲出發生率，O2為護士對外周靜脈輸液滲出預防措施的知曉率和執行力，O3為護士對常用藥物理化性質的知曉率，O4為家長對輸液滲出早期癥狀識別的知曉率。證據應用場所(setting，S):浙江省某三級甲等兒童醫院內科病房。證據資源類型(type of evidence，T):指南、系統評價、證據總結。

2.1.3文獻檢索

遵循“6S”證據資源模型進行系統化檢索。檢索詞：導管插入術，外周，靜脈輸注，外滲/滲出，住院兒童/患兒。英文關鍵詞：intravenous infusion，peripheral，catheterization，extravasation/extravasation injury/infiltration，pediatric/hospitalized。檢索數據庫包括維普網，萬方數據知識服務平臺，中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，PubMed，復旦大學Joanna Briggs循證護理合作中心網站，BMJ,Up To Date，美國指南網(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)，美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society，INS)，加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)，Cochrance Library，澳大利亞JBI循證衛生保健中心網站。檢索時限均從建庫至2019年1月。納入標準：符合PIPOST研究主題的中英文文獻；排除標準：重復報告的研究或同一研究，預防或干預措施描述不全面的文獻。最后共檢索到1 215篇文獻：NICE 68篇，NGC 62篇，INS 1篇，Cochrane Library 19篇，PubMed 761篇，維普網、萬方數據知識服務平臺和CBM共304篇，剔重后獲得英文文獻31篇，中文文獻16篇；閱讀文題和摘要后剔除30篇，再通篇閱讀后因文獻類型不符剔除4篇，因內容不符剔除11篇。最終納入2篇文獻(INS 1篇[1]，CBM 1篇[9])。

2.1.4文獻質量評價結果

采用歐洲臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ量表)[10]進行質量評價，該量表包括6個維度，各維度得分=(實際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%。INS發布的文獻[1]在清晰性和應用性維度標準化得分分別為96.5%和93.5%，其余4個維度得分均100%，為強烈推薦。來源于CBM的文獻[9]的清晰性和應用性維度標準化得分分別為96.5%和98.1%，其余4個維度得分均為100%，為強烈推薦。故納入這兩篇文獻作為此次項目的證據來源。總結生成與預防兒童外周靜脈留置輸液滲出相關的最佳證據8條。根據證據應用的FAME原則[11]，即可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)進行評價，最終確定11條質量審查指標，見表1。

表1 證據轉化質量審查表

2.2 證據應用

2019年3月至6月，使用JBI在線工具“臨床證據實踐應用系統(Practical Application of Evidence System，PACES)”以及“臨床轉化系統(Getting Research into Practice，GRIP)”開展證據應用前的基線審查、證據的臨床應用以及證據應用后的再審查3個階段。

2.2.1證據應用前的基線審查

2.2.1.1 基線審查數據收集

項目小組根據質量審查指標設計《護士靜脈輸液滲出預防知識測評表》《家長靜脈輸液滲出預防知識測評表》《護士藥物知識測評表》以及《靜脈輸液滲出預防查檢表》，采用現場觀察法、問卷測評法和電腦系統查詢法，于2019年3月4日至18日由小組成員收集浙江省某三級甲等兒童醫院內科綜合病區的18名護士以及138例(550例次)患兒、138例家長11條質量審查指標的基線數據。

2.2.1.2 障礙因素分析

根據基線審查資料，對每條質量審查指標均采用魚骨圖進行分析，主要問題集中在指標8～11，由此提煉出護士和家長2個主要障礙因素。護士障礙因素包括3方面:第一，護士巡視不規范,包含了巡視時間不達標，即沒有按照規定時間巡視；巡視內容不到位，即巡視時只負責巡視記錄，而未對輸液部位進行觀察、觸診和詢問患兒或家長。第二，護士對靜脈輸液滲出預防知識缺乏。第三，護士藥物知識掌握率較低。家長障礙因素主要為家長缺乏靜脈輸液滲出防護知識和意識。

2.2.2證據的臨床應用

2.2.2.1 護士培訓

針對護士障礙因素，對護士進行相關培訓。《兒童血管分級評價表》應用：規定不同等級的靜脈由不同等級的護士進行靜脈穿刺，對何時需要啟動靜脈穿刺小組或者使用可視化技術協作穿刺都作了明確的規定，以提高靜脈穿刺的成功率，降低由于護士技術問題導致的靜脈輸液滲出風險。藥物理論知識：梳理科室使用的靜脈輸液藥物目錄，并根據理化性質對藥物進行了輸液風險等級的標注，讓護士知曉每種藥物的性質，幫助護士認識到患兒所輸注藥物的滲出風險等級。兒童外周靜脈輸液滲出風險等級：結合普通兒科病區疾病特點，依據《兒童靜脈輸液滲出風險量化評估表》[12]，將靜脈輸液滲出分為低、中、高危3個等級，并使用“3色滲出等級標識”，將量化后的滲出風險等級按照輕中重依次為總分<9分、低滲出風險(標注為綠色)，總分9～12分、中滲出風險(標注為黃色)，總分>12分、高滲出風險(標注為紅色)。兒童外周靜脈留置輸液通路等級：使用《兒童外周靜脈留置輸液通路等級評估指導意見》，在輸液前對靜脈通路的評估作了統一的規定，幫助護士明確不同等級靜脈輸液通路可使用的藥物以及輸注時需要注意的事項，以提升靜脈滲出風險的防范意識。輸液巡視規范：引用了美國辛辛那提兒童醫院提出的輸液滲出預防傷害TLC模式[13]，通過圖文結合的方式展現巡視過程中觸摸(touch，T)、查看(look,L)和比對(compare,C)3個步驟，統一護士對靜脈輸液滲出早期指征的識別。通過培訓，促使護士將相關證據應用到臨床實踐中。

2.2.2.2 家長教育指導

針對家長設計形式多樣的輸液宣教資料，通過電視屏幕、手機媒介、紙質材料、口頭告知等多種方式告知家長輸液注意事項。在床邊張貼輸液滲出預防傷害TLC模式宣傳圖片，指導家長識別靜脈輸液滲出的早期指征，同時提示家長隨時查看患兒輸液部位的情況。

2.2.3證據應用后的再審查

2019年6月13日至26日，對醫院內科病房進行靜脈輸液滲出預防措施的實踐，同時證據應用項目小組中2名病區責任組長和4名帶教護士采集了在本病區內接受外周靜脈留置針輸液的130例(550例次)患兒發生靜脈輸液滲出的信息，以及130例家長和18名護士證據應用的相關信息。

3 效果評價及結果

3.1 評價指標

本研究將護士對質量審查指標的執行率及患兒外周靜脈留置針輸液滲出的發生率作為最主要的評價指標，對比證據應用前后的變化。液體滲出發生率=住院患兒發生液體滲出例次/住院患兒總床日數×100%。

3.2 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數及百分比表示，采用x2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

3.3.1證據應用前后護士對質量審查指標的執行率比較

護士對指標1、2、3、6、7的執行率在證據應用前后均為100%，指標8、9、10、11在證據應用后的執行率提高較明顯，見表2。

表2 證據應用前后護士對質量審查指標的執行率比較 %

3.3.2證據應用前后患兒靜脈輸液滲出率比較

證據應用前后靜脈輸液滲出發生率從5.4%下降到2.4%,見表3。

表3 證據應用前后患兒靜脈輸液滲出發生率比較

4 討論

4.1 證據應用的可操作性提升了兒童外周靜脈留置針輸液滲出的預防質量

滲出作為兒童最常見的輸液并發癥，雖然有較多的文獻總結了滲出發生的風險并提出了相應的措施，但這些作為經驗性的措施并沒有較好地做過循證支持，更多的是停留在理論和概念的層面，從宏觀來談加強宣教、加強巡視，缺乏微觀層面具體可操作的、可量化的評估指導意見，所以影響了兒童靜脈輸液滲出預防措施的有效落實。本研究在循證的基礎上提供了《兒童血管分級評價表》《兒童外周靜脈留置輸液通路等級評估指導意見》《兒童靜脈輸液滲出風險量化評估表》、科室常用靜脈輸液藥物目錄、輸液滲出預防傷害TLC模式圖以及“3色風險等級標識法”。在輸液前藥物性質的認知、靜脈通路的選擇、靜脈通路的評估以及輸液過程中巡視和評估都提出具體可行的操作方法，確保了輸液過程的安全性，審查指標的執行率提高明顯，靜脈輸液滲出的發生率降低。

4.2 護患共防模式更有利于兒童外周靜脈留置針輸液滲出的預防

任何不良事件的發生，都重在預防。降低靜脈輸液滲出發生率，同樣需要把重點工作落實在事前的預防上。大部分預防措施都是從護士角度提出的，但在臨床實踐中，兒科護士工作較為忙碌，不能時時守在患兒床邊，而家長作為患兒的照護者，是和患兒有直接聯系、最為親密，并且不間斷守護在旁的一個角色，對其靜脈輸液滲出的防范意識以及防范能力的提升同樣非常迫切。所以本研究在循證的基礎上，結合臨床實踐經驗以及靜脈穿刺小組成員的意見，給出了可供執行的預防措施。在靜脈輸液滲出預防傷害TLC模式的圖片展示上，不僅培訓了護士，而且也培訓了家長，并且通過制作各種可視化的圖文工具，多方位的展示宣教，幫助護士和家長建立防范意識，明確防范方法，較好地降低了外周靜脈留置針輸液滲出的發生率。

4.3 研究不足與展望

由于本研究在普通的兒科病房進行，剔除了新生兒以及發泡劑的使用者，存在一定的局限性。但護理管理者可以借鑒本文提供的證據應用經驗，提供持續的教育培訓以提高護士專業知識和技能來固化護士的行為，并將臨床證據的應用從個人的行為上升到系統層面進行改造，如滲出風險等級3色標記法，可以做到PDA的終端中，護士輸液掃描時提示該藥物的滲出等級及需要的靜脈等級；或是將靜脈滲出的預防措施設計到輸液前的儀器掃描中，特殊藥物有特殊的使用提醒、巡視提醒等，以便更有效地促進變革的實施。此外，關注證據的更新并及時引入和應用，以促使臨床護理質量持續性提高和效益最大化。