“醫、社、家三位一體” 服務模式在老年骨質疏松患者健康管理中的應用研究

李淑燕，賈 勤，戴雅琴，邵 婷，傅麗琴，應奇峰，周志云，陳風華

浙江省人民醫院(杭州醫學院附屬人民醫院)，浙江杭州 310014

中國是世界上老年人口絕對數較大的國家。據統計，截至2018年年底我國60歲以上人口約2.49億，占總人口的17.9%[1]。隨著人口老齡化日趨嚴峻，骨質疏松癥作為我國重要的公共健康問題受到極大關注。骨質疏松癥是一種常見的、與增齡相關的全身性骨骼疾病，極易發生脆性骨質，是老年患者致殘和致死的主要原因[2]。骨質疏松癥的治療漫長而持久，患者出院后由于缺乏專業的醫療服務，加之老年患者自我管理能力較弱，常導致治療中斷，出現脆性骨折、失能等嚴重并發癥，影響患者生活質量[3-4]。“醫、社、家三位一體”服務模式是一種將醫院、社區、家庭三方資源充分整合，共同為患者制定“個體化、專業化、整體化”的全程健康管理的新型服務模式[5]。本研究將“醫、社、家三位一體”服務模式應用于老年骨質疏松患者健康管理中，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取2017年2月至2018年1月在浙江省人民醫院骨質疏松?？崎T診就診治療后轉入分屬大小、規模相仿的兩個對口社區衛生服務中心的老年骨質疏松患者為研究對象。納入標準：符合骨質疏松癥診斷標準[3]；年齡65～90歲；意識清晰，溝通無障礙；杭州市居民戶口。排除標準：合并嚴重的軀體疾病，如嚴重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等；既往有精神病史或嚴重認知障礙；由于暴力、車禍等導致的骨折及病理性骨折。根據成組設計兩樣本均數比較的樣本量計算公式，以及預調查得到的按時復診指標，設α=0.05，β=0.10，d=0.77，使用R統計軟件的pwr包計算得到每組樣本含量為36.4，再考慮10%的失訪率，計算得到需要納入的樣本量每組至少為40例。本研究共納入90例患者，根據所屬社區衛生服務中心分為對照組和觀察組各45例。對照組：男15例，女30例；年齡65～89歲，平均(74.23±8.19)歲；小學15例，初中及高中23例，大專及以上7例；家庭人均月收入≤4 000元18例，>4 000元27例；病程3.0～15.0年，平均(7.84±2.32)年；骨質疏松導致髖部骨折15例，脛骨及踝部骨折10例，肱骨骨折6例，橈骨骨折3例，胸腰段骨折2例，未發生骨折9例。觀察組：男12例，女33例；年齡66～90歲，平均(76.18±9.36)歲；小學12例，初中至高中28例，大專及以上5例；家庭人均月收入≤4 000元15例，>4 000元30例；病程2.5～14.0年，平均(7.45±2.51)年；骨質疏松導致髖部骨折16例，脛骨及踝部骨折12例，肱骨骨折5例，橈骨骨折2例，胸腰段骨折3例，未發生骨折7例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

給予常規社區服務模式健康管理，社區護士接收從上級醫院轉診的患者，協助醫生建立患者健康檔案。每月電話隨訪1次，了解患者目前的病情、用藥情況、心理狀態、飲食和運動情況及自我管理行為，匯總信息后由社區醫生對存在的問題通過電話進行分析、解答和反饋，對需要調整治療方案的患者，及時告知來診復查。此外，社區衛生服務中心組織定期或不定期的健康講座，對患者進行骨質疏松相關知識的教育。社區護士督促并提醒患者每年健康體檢1次。干預周期6個月。

1.2.2觀察組

實施“醫、社、家三位一體”服務模式健康管理，干預周期6個月。成立骨質疏松“醫、社、家三位一體”服務團隊，團隊分為3個組。醫院健康教育組：由主任醫師、主治醫師、骨科責任護士、康復專科護士各1人組成，負責為社區隨訪組提供專業技術指導和咨詢。社區隨訪組：社區衛生服務中心選取全科醫生1人、護士2人，負責患者動態健康管理與隨訪。家庭照護組：每例患者選取家屬或長期照護者1人，主要負責指導、協助患者進行居家自我管理，并與社區隨訪組成員保持互動，及時反饋患者的信息，并與醫院、社區衛生服務中心共同為患者制定個體化健康診治方案。同時，醫院健康教育組與社區隨訪組建立骨質疏松釘釘網絡平臺，醫院健康教育組、社區隨訪組及家庭照護組建立微信群，借助信息化網絡技術，全面開展健康管理工作。患者與所屬社區衛生服務中心簽訂《醫養護一體化服務協議書》，憑身份證在社區衛生服務中心登記建檔，簽約后的患者可領取一份健康福袋，內有《骨質疏松癥健康指導手冊》1本、限鹽勺1只、防滑鞋 1雙、免費體檢卡1張。并給予“醫、社、家三位一體”服務。

1.2.2.1 醫院層面服務

醫院健康教育組負責向社區衛生服務中心推薦醫院骨科專家擔任社區骨質疏松醫療顧問，患者有疑難問題可通過網絡遠程會診；每周固定一天通過微信群與社區隨訪組、家庭照護組溝通互動、答疑解惑，每次1 h；每月1次對社區隨訪組進行專題講座和培訓，幫助其解決疑難問題，提供專業的技術支持和保障，每次1 h；每周在各社區衛生服務中心抽取2例患者進行隨訪，查看干預措施的實施質量，將發現的問題及時反饋給社區隨訪組并提供整改方案。制定雙向轉診制度及服務流程，由社區衛生服務中心按照自愿轉診原則將病情發生變化的患者轉至醫院骨科或急診室，轉診患者持“雙向轉診單”就診，待患者病情穩定后，及時將患者轉回至社區衛生服務中心后行繼續康復治療；通過釘釘平臺與社區衛生服務中心共享患者在醫院就診的相關診療經過及病歷資料，并記入患者健康檔案。

1.2.2.2 社區層面服務

社區隨訪組護士每周電話隨訪1次，每次10 min，上門隨訪第1個月每2周1次，之后每個月1次，為患者和家庭照護者提供健康咨詢和指導，并將隨訪資料匯總、上報，由社區衛生服務中心將復診數據納入“醫院-社區”釘釘網絡平臺的電子檔案中；每月醫院、社區衛生服務中心協同組織患者及家庭照護者進行1次健康知識講座，內容包括骨質疏松癥及并發癥的防治、居家護理措施等，提高患者及家庭照護者的知識水平；邀請醫院層面的相關專家下基層義診，3個月1次；如遇疑難問題及時咨詢上級醫院，共同制定解決方案，并及時雙向反饋；對于病情變化需轉診治療的患者，及時聯系醫院，優先安排就診；每周通過微信群定時推送疾病相關的前沿知識，并提醒患者按時復診，對按時復診者提供1項免費體檢福利。

1.2.2.3 家庭層面管理

家庭照顧者每日督促患者按時服藥、按營養餐規律進食，限鹽、戒煙、戒飲料、戒咖啡，保證充足的陽光照射，堅持適當的運動鍛煉，注意預防跌倒；如遇到疑問或解決不了的問題，通過微信咨詢社區隨訪組，相應人員給予答疑解惑，并及時記錄在冊；積極參加社區衛生服務中心組織的培訓，學習骨質疏松癥相關知識，提升自己的照護能力。

“宣講有高度也有溫度，讓我們心潮澎湃?！币粓鰣鲦告傅纴?、切中肯綮的宣講，猶如一場場“及時雨”，在墾區的干部群眾中引起強烈共鳴，引發深度聚焦。通過宣講，廣大干部職工的思想在交融，共識在凝聚，力量在傳遞，對總書記重要講話精神的把握更全面，理解更深刻，對推進農墾改革的信心更堅定，思路更清晰，方向更明確。

1.3 觀察指標與效果評價

1.3.1治療依從性

由社區護士在干預后6個月采用自行設計的調查表調查兩組患者的治療依從性。該調查表內容包括遵醫服藥、合理飲食、運動鍛煉、糾正不良行為、按時復診共5個條目，每個條目采用4級評分法，0～3分分別表示“未做到”至“完全做到”，以單個條目評分為0分表示患者對治療不依從，其余表示對治療依從。

1.3.2自我效能感

由社區護士于干預前和干預后6個月采用骨質疏松癥自我效能量表[6]評價兩組患者的自我效能感，該量表包括鍛煉自我效能(6個條目)和食鈣自我效能(6個條目)2個分量表，采用11點計分法，每個條目分數從0分(完全沒有信心)至10分(完全有信心)依次遞增，每個條目得分乘以10為該條目最后得分，總量表和各分量表分別為各自所屬條目得分相加再除以條目數，總分范圍為0～100分，分數越高說明患者自我效能感越強。該量表的Cronbach’sα系數為0.94。

1.3.3生存質量

由社區護士于干預前和干預后6個月采用中文版世界衛生組織生命質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)[7]評價兩組患者的生存質量情況。該量表除2個獨立分析的條目“總的健康狀況和“生存質量”外還包括4個維度，分別為生理功能(7個條目)、心理功能(6個條目)、環境適應能力(8個條目)、社會功能(3個條目)，共26個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“完全影響”至“不受影響”，總分26～130分，分數越高表示生活質量越高，量表各維度Cronbach’sα系數在0.68～0.82。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療依從性比較

干預后觀察組遵醫服藥、合理飲食、運動鍛煉、糾正不良行為、按時復診的依從率均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療依從性比較 例(%)

2.2 兩組自我效能感比較

干預后觀察組自我效能量表總分及分量表得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我效能感評分比較

2.3 兩組生存質量比較

干預后WHOQOL-BREF總分及各維度得分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較

3 討論

3.1 “醫、社、家三位一體”服務模式健康管理可提高老年骨質疏松患者的治療依從性

老年骨質疏松患者的治療周期較長，長期的藥物、飲食、運動等都需要持續的監測和專業團體的管理。由于患者及其照護者缺乏居家的醫療保健知識，加上老年人自我護理能力較弱，導致治療依從性低下。研究顯示，骨質疏松癥的防治需要上級醫院、社區衛生服務中心、家庭的共同參與，專業團隊的及時干預能提高患者依從性[8]。本研究給予觀察組“醫、社、家三位一體”服務模式干預，通過微信群加強醫院與社區、患者家庭的信息互動和交流，使患者獲得專業優質的居家診療和延續護理服務。社區隨訪組提醒患者按時復診，監督和指導家庭照護者對患者的照護行為。同時通過電話隨訪、微信群信息及時答疑解惑，通過上門隨訪提供面對面的健康咨詢、康復技術等服務，可及時糾正患者和照護者不合理的護理行為。醫院健康教育組與社區隨訪組通過線上線下提供疾病治療和保健的相關知識，家庭照護者通過講座、微信群學習和掌握骨質疏松健康管理知識，更專業地幫助患者建立良好的家庭養療習慣，從而提高治療依從性。本研究結果顯示，觀察組治療依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 基于“醫、社、家三位一體”服務模式健康管理可提高老年骨質疏松患者的自我效能感

老年骨質疏松患者普遍缺乏對疾病的正確認識，隨著出院時間延長，患者自我約束松懈，防治行為欠佳，居家康復效果不理想，導致自我效能感低下。知識是信念產生的基礎和動因，研究顯示，骨質疏松患者疾病相關知識水平越高，主觀能動性越強，自我效能水平也越高[9]。本研究給予觀察組“醫、社、家三位一體”服務模式干預，醫院健康教育組和社區隨訪組通過講座、微信群等對患者和家庭照護者進行多方面培訓，使其掌握疾病相關知識和居家護理技能，并依據信息化平臺，保持三者交流暢通，及時對家庭照護者提供專業的技術指導。同時，“雙向轉診”制度保證了患者在病情出現變化時，能夠及時、有效地得到治療，緩解因疾病而產生的不適感，提高患者對疾病治療的信心。此外，家庭照護者能參與管理疾病，動態監督和管理患者的健康行為和遵醫行為，促進患者獲得最佳的康復效果。提示三方協同護理可更好地幫助骨質疏松患者提高健康信念，維持良好的健康行為，增強防治疾病的信心，從而提高其自我效能。本研究結果顯示，觀察組患者自我效能感總分及鍛煉自我效能、食鈣自我效能得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 “醫、社、家三位一體”服務模式健康管理可改善老年骨質疏松患者的生存質量

老年骨質疏松患者因治療周期長、并發癥多，需承受較重的心理負擔，常出現焦慮、抑郁情緒，影響睡眠質量，降低生活質量[9]。運用“醫、社、家三位一體”服務模式團隊成員聯合干預，以社區為紐帶，有效結合醫院和家庭照護的優勢，上下聯動、資源整合，確?；颊攉@得規范專業的連續性醫療和護理服務，家庭照顧者動態關注患者的健康，使老年患者充分感受到親情的關愛，并調動患者主觀能動性，建立良好的生活習慣，從而延緩病情進展、預防并發癥及提高患者自我護理能力[10]，減輕負性情緒，進而提高生活質量。本研究結果顯示，觀察組WHOQOL-BREF總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究納入的樣本量較少，研究時間僅6個月，該模式的長期效果有待進一步驗證。在今后的研究中將擴大樣本量，延長研究時間，并借助互聯網平臺進行慢病一體化管理，探索更有利于老年骨質疏松患者的護理服務模式。