急性白血病化療患者采用全環境保護護理對口腔、肛周感染的預防價值

史愛華 王國祥

急性白血病是發生于造血干細胞的血液系統惡性腫瘤，其發病機制為骨髓中異常增殖的原始細胞、幼稚細胞大量釋放到外周血液，并且浸潤肝臟、脾臟等造血器官，影響機體正常造血功能[1]。目前臨床上治療白血病的方法主要有骨髓移植和化療，前種方法移植費用高昂且合適供髓者匹配難度大，臨床上難以推廣。化療治療費用相對較低，但大劑量化療不僅會出現嚴重骨髓抑制現象，還會增加感染、出血的風險，因此化療期間感染預防對提升患者治療效果意義重大[2]。高質量的化療治療環境是提升患者安全性的關鍵，百級空氣層流無菌室(BMTU)的應用為控制院內感染提供基礎，而持續的環境保護則是預防院內感染的重點。全環境保護護理是專門針對高感染風險患者基于環境方面制定的護理模式[3]。目前，環境保護干預在國外臨床應用日漸廣泛，國內也逐漸意識到全環境保護干預的重要性[4]。本研究分析環境保護護理在急性白血病化療期間應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2019年3月收治的急性白血病患者90例，按照數字隨機原則分成對照組和觀察組，每組45例。對照組：男27例，女18例；年齡12～60歲，平均年齡(45.02±4.26)歲；急性淋巴細胞白血病(ALL)20例：T-ALL6例、B-ALL14例，急性髓細胞白血病(AML)25例：M0 4例、M2 8例、M4 5例、M5 3例。觀察組：男29例，女16例；年齡17～54歲，平均年齡(44.83±4.08)歲；急性淋巴細胞白血病(ALL)22例：T-ALL6例、B-ALL16例，急性髓細胞白血病(AML)23例：M0 1例、M2 7例、M4 11例、M5 4例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者均符合《血液病診斷及療效標準》[4]中診斷標準相關內容；年齡≥18歲者；2組患者危險度分型均為標危；對本研究知情且自愿參與者；治療依從性良好；無臟器功能異常患者、無嚴重并發癥者；經醫院倫理委員會批準實施

1.2.2 排除標準：伴有肝腎等臟器功能障礙、代謝性疾病者；骨髓增生異常綜合征轉化為急性白血病者；不愿參與本次研究者。

1.3 化療方法 依據不同類型選擇合適的化療方案：(1)預治療。ALL患者若白細胞計數(WBC)≥50×109/L，或脾、肝以及淋巴結腫大者行預治療：地塞米松、潑尼松等口服或靜脈給藥，連續3～5 d，可與環磷酰胺(CTX)聯合使用，劑量為200 mg·m-2·d-1。AML患者預治療同上。(2)誘導緩解和緩解后治療：①Ph陰性ALL患者：使用長春新堿(VCR)、蒽環/蒽醌類藥物、糖皮質激素為基礎方案(VDP)誘導治療。鞏固強化治療需要根據患者危險度判斷是否需要開展allo-HSCT方案，一般需采用HD-MTX方案。②Ph陽性ALL患者：誘導治療同Ph陰性ALL患者，維持治療階段可參考一般ALL患者，伊馬替尼應持續應用至維持治療結束，可聯合糖皮質激素和VCR。③AML患者可借鑒MD Aanderson腫瘤中心(MDACC)的Hyper-CVAD方案即大劑量甲氨蝶呤和大劑量阿糖胞苷，或德國多中心成年人畸形淋巴細胞白血病研究組(GMALL)推薦的化療方案。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組：①健康宣教：化療期間責任護士可通過交談、觀察等方式了解患者心理、生理狀態，依照護理程序解決患者的實際需求。隨時向患者講解化療相關知識，告知患者及家屬化療可能誘發的并發癥類型及注意事項，提高其預防意識。②口腔肛周護理：指導患者每天使0.1%西吡氯銨含漱液或復方氯已定含漱液在晨起、睡前、用餐前后均含漱。密切觀察患者者口腔黏膜是否發生異常，若有口腔潰瘍則先含漱漱口液，再立即使用1%碘甘油涂于患處。大便后督促患者清洗肛周，每晚睡前使用0.02%的PP液坐浴治療。若觀察到肛周皮膚紅腫且患者主訴疼痛，在坐浴后可在肛周涂抹馬應龍痔瘡膏。③基礎護理：保持病房患者的干凈、整潔，病房消毒2次/d，溫度和濕度適宜。敦促患者多飲水，促進大便等代謝產物的排泄。

1.4.2 觀察組采用環境保護護理模式。①優化化療治療環境：患者在病區進行化療后，可進入百級空氣層流無菌室(BMTU)，在患者進入前做常規清潔、消毒處理。空氣質量檢測為細菌集落數≤4.0CFU/皿，室內溫度控制在22～26℃，濕度45%～60%。②環境保護干預：每日護士使用0.05%含氯消毒液擦拭，包括墻面、床、小桌、椅子、便器椅子、醫用設備等。病房外由衛生員進行常規擦拭，2次/d。每個月監測BMTU室內的空氣、物品、患者及醫護人員體表的微生物狀況。被服及衣物使用高壓蒸汽滅菌法進行消毒，物品均在效期內用完，且使用前隨機選擇1份進行抽檢，不合格棄用[6]，化療治療前使用層流凈化裝置過濾空氣。③患者管理：做好患者個人衛生清潔工作，保持口腔、呼吸道、腸道和肛周清潔，注意保護易感染部位。患者衣物進行高壓蒸汽滅菌后使用，其他物品使用擦拭及紫外線照射的方法進行消毒。采集空氣標本行微生物培養，以微生物檢測結果陰性為達標。④醫護人員管理：醫護人員每次進入BMTU均嚴格依照流程，手消毒后，穿無菌衣褲、無菌隔離衣、戴帽子、醫用外科口罩后，才能接觸患者。有呼吸道感染醫護人員禁止進入室內；治療期間嚴格控制入室人數、次數，所有治療、護理操作按照無菌規范集中實施。見表1。

表1 BMTU室設備清潔檢查、更換頻率

1.5 觀察指標 (1)院內感染發生率：記錄2組患者化療期間院內感染部位和發生率。院內感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準(試行) 》[7]中各類感染評估標準的內容。(2)病原菌分布情況：確診為感染患者依據感染部分采集血、尿、痰液和咽拭子標本，質控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)、腸球菌(ATCC29212)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。培養基、鑒定試劑均購自法國梅里埃生物。使用VITEK-32全自動微生物分析系統檢定。(3)心理狀態評估：于化療前、化療后使用SAS、SDS量表對2組患者心理狀態進行評估，2個量表的分界值均為50分，50～59分為輕度焦慮/抑郁，60～69分為重度焦慮/抑郁，≥70分為重度焦慮/抑郁[8]。

2 結果

2.1 2組患者口腔、肛周感染及總感染情況 觀察組口腔、肛周及總感染率依次為0、2.22%、15.56%，對照組依次為8.89%、13.33%、51.11%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者口腔、肛周感染及總感染情況 n=45,例(%)

2.2 2組患者病原菌分布情況 對照組培養出陽性株34株，真菌占比32.35%，觀察組陽性株16株，真菌占比6.25%，組間差異有統計學意義(P<0.05);革蘭陽性菌、革蘭陰性菌無差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者病原菌分布情況 株(%)

2.3 2組患者護理前后心理狀態評分比較 護理前2組患者SAS、SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后觀察組SAS、SDS評分均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理前后SAS、SDS評分比較 n=45,分,

3 討論

目前，化療是急性白血病患者最主要的治療手段，即便是造血干細胞移植手術也是基于化療后病情得以控制的情況下方可進行。標準化療方案多分為緩解誘導、維持治療兩個階段，前者多是通過聯合化療殺傷癌細胞從而控制病情，后者則起到鞏固療效的目的[9]。急性白血病患者病情進展迅速，化療藥物劑量通常較大，因此不僅會引發嚴重骨髓抑制情況還會導致機體黏膜損傷，增加院內感染的風險。有調查研究對比了院內感染高風險科室，發現急性白血病院內感染率遠高于外科、兒科，與ICU等科室接近，因此急性白血病化療患者的感染的預防是提升治療效果的關鍵[10]。全環境保護是采取一些手段來凈化患者體內外環境以減少感染發生的干預方式，包含治療環境和患者機體內環境凈化兩個方面，目前環境保護干預逐漸被應用于高感染風險患者的治療中。

化療藥物會破壞口腔黏膜組織，同時會導致唾液質和量發生變化，導致口腔干燥引發潰瘍[11]。有些藥物則會導致胃腸功能紊亂，從而繼發便秘、肛裂并發肛周感染[12]。有研究顯示，急性白血病患者化療期間口腔、肛周感染率遠高于其他部位感染，預防口腔、肛周感染能夠改善化療患者的生活質量，提升治療的依從性[13]。本研究顯示，觀察組口腔、肛周以及感染總發生率均顯著低于對照組，提示基于BMTU的環境保護護理能夠降低化療期的感染率。BMTU裝備高效空氣凈化設備，能夠凈化空氣中直徑>0.3 μm的微生物，為患者提供潔凈的化療環境；此外該組患者在化療治療期間對BMTU進行嚴格的消毒、殺菌干預，制造了一個專門用于治療的隔離區，起到降低感染率的效果[14,15]。2組患者感染病原菌培養結果顯示，其革蘭陰性/陽性菌構成比無明顯差異，但觀察組真菌占比僅為6.25%，遠低于對照組的32.35%，可能是因為BMTU中的空氣凈化系統對直徑略大的真菌有較強的凈化效果，因此病房內真菌含量極少，感染幾率較低。

急性白血病治療難度大，且大多數患者對化療等相關知識了解不足，因此會出現焦慮、絕望等不良情緒，會導致內分泌系統紊亂增加不良反應的幾率。鑒于此，在化療期間掌握患者的心理狀態對治療效果有積極影響。本試驗中在護理后觀察組患者SAS、SDS評分降幅顯著優于對照組，提示環境保護護理能夠幫助患者緩解不良情緒，以積極的心態接受治療。原因可能是基于BMTU的環境保護干預為患者創設更為專業的治療環境，通過健康宣教可以讓患者明確環境保護護理的價值和意義，逐漸樹立治療的信心。

綜上所述，急性白血病化療患者采用環境保護護理能夠更好的預防口腔、肛周感染，凈化空氣中的細菌和真菌，同時能夠緩解患者不良情緒，值得推廣。