A 型肉毒毒素聯合糖皮質激素治療瘢痕疙瘩的臨床療效觀察

任書信，廖曉南，劉晨陽，占克松

（南陽市第二人民醫院,河南南陽473000）

瘢痕是各種創傷所引起的正常皮膚組織外觀形態和組織病理學改變的統稱，是人體創傷修復過程中必然的產物。傷口愈合過程中膠原蛋白的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕，病理性瘢痕又分為增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是以具有持續性強大增生力為特點的瘢痕，隆出皮面，高低不平，形狀不規則，質硬韌，多有灼痛和奇癢難忍。瘢痕疙瘩主要由大量致密的較粗的呈旋渦狀不規則排列的膠原纖維束構成。其生成因素較為復雜，確切病因仍舊不明。它有顯著的好發部位，最常見于胸骨柄，肩三角肌部，亦多發于耳廓、頸部及肩背部。單純行手術切除、縫合治療后極易復發[1]且增生力愈強，并且較原有瘢痕面積更大、增長速度也愈快，長勢多年不衰，病程漫長。它不僅破壞了體表美，還給患者帶來了很大的生理、心理陰影[2]。本院自2017 年開始應用A 型肉毒毒素聯合曲安奈德行瘢痕內藥物注射治療瘢痕疙瘩，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共127例患者均來自南陽市第二人民醫院整形美容科，其中男76 例，女51 例，年齡18～39 歲，平均（28.5±6.8）歲。外傷性瘢痕59 例，痤瘡后瘢痕37 例，手術后瘢痕29 例，不明原因2 例。病程2～7年。發病部位：前胸87例，頸前9例，肩部7例，背部13例，耳垂6例，下腹壁3例，上肢2例。其中曾手術51 例，其他治療35 例，未曾治療41 例。所有接受治療者均無局部感染以及A 型肉毒毒素、糖皮質激素禁忌證等病史。

1.2 藥物配劑和治療方法

A 型肉毒毒素采用我國蘭州生物制品研究所生產的注射用A 型肉毒毒素（衡力）結晶凍干制劑，每支100 u，0.9%生理鹽水2 mL稀釋至50 u/mL，5 u/點，間隔1 cm，每次總量不超過100 u，于首次注射后第5 個月和第9 個月時分別加強注射第2 次和第3 次，每次劑量根據不同情況進行適當調整。曲安奈德使用昆明積大制藥有限公司生產的規格為40 mg/mL的混懸液，根據瘢痕大小可用適量0.9%生理鹽水或2%利多卡因稀釋后應用，每次注射至病變部位顏色變白為宜，每次總量不超過2 mL，常規注射1 次/月。二者可同時注射或間隔注射。本組127例治療周期均為9個月。

2 結果

2.1 治療評價

臨床上對瘢痕的評定量表具有多樣化，如溫哥華瘢痕量表VSS，患者與觀察者瘢痕評定表POSAS，視覺評分量表等。本研究采用的修訂版溫哥華量表（MVSS,見表1）在評價瘢痕血管分布、色素沉著、柔韌性、厚度的基礎上增加了色沉的分類和患者的主觀感受，分值共為0～17分，得分越低，表明瘢痕癥狀越輕[3]。治療結束后隨訪6～12個月評分，結果療效顯著者89 例，占70%，有效者38 例，占30%，總有效率為100%。此評分在6分以內者為治療顯著，在6～8分者為有效（見表2）。

表1 修訂版溫哥華量表（MVSS）Table 1 Revised Vancouver scale

表2 瘢痕治療療效結果Table 2 Results of scar treatment

2.2 不良反應

本組127例患者治療過程中及治療結束后隨訪1年，均無不良反應。

3 討論

瘢痕疙瘩的形成主要是傷口愈合過程中大量異常增生、排列的膠原纖維束構成，傷口周圍皮膚的張力亦是其形成的重要因素。瘢痕疙瘩所致的痛、癢是同一感覺的不同程度的體現，主要是p物質（substancep，SP）的釋放將沖動向中樞傳導，從而產生不同程度的癢、痛［4］。

肉毒毒素是肉毒桿菌繁殖時產生的外毒素，是一種強烈的神經毒素，據其抗原性不同分為A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G 7 型。1946 年Schantz 等［5］分離出純化的BTX 的結晶，其作用是阻斷神經肌肉接頭處神經末梢乙酰膽堿能受體的釋放，進而抑制局部肌肉的收縮運動。研究證實，A 型肉毒毒素對傷口周圍的肌肉收縮有抑制作用，從而減少張力，促進傷口愈合，同時減少瘢痕增生。更重要的是，其能夠抑制成纖維細胞的增殖活性，減少瘢痕組織中膠原的合成，降低膠原的比值，從而抑制瘢痕的異常過度增生并使瘢痕萎縮變平[6]。2000 年以來，又有國內外學者［7］研究發現，A 型肉毒毒素可以直接作用于非膽堿能神經元和感覺神經末梢，裂解突觸小體相關蛋白，阻止囊泡與突觸前膜的融合停靠，抑制SP的釋放，從而減輕瘢痕疙瘩所產生的痛、癢。

大量研究表明，在創傷愈合的過程中，糖皮質激素類藥物曲安奈德等，可以抑制成纖維細胞的增殖及膠原的合成；同時收縮血管，使提供給創面的氧和營養物質減少；激活內源性膠原酶；減少TGF等炎癥因子的釋放，從而抑制白細胞和單核細胞的移動和吞噬作用，最終使瘢痕萎縮并減輕局部的炎癥反應亦阻止了瘢痕疙瘩的進一步增生。此外，曲安奈德水解緩慢，作用時間長，可抑制毒性物質的釋放，其聯合A 型肉毒毒素使用，能相互協同，降低毒性，加強療效［8］。

瘢痕疙瘩的治療一直是全球臨床難題，目前一致認為針對個體行特異化的綜合治療是最合理的方案。本組病例隨訪6～12 個月，療效確切，無不良反應，認為A 型肉毒毒素聯合糖皮質激素局部注射治療瘢痕疙瘩是較為理想的治療方法。