頸動脈蹼與缺血性卒中

譚麗喜綜述，洪銘范，彭忠興審校

（廣東藥科大學附屬第一醫院神經科，廣東廣州510080）

缺血性卒中（ischemic stroke,IS）是目前全球致死率及致殘率最高的疾病之一，其常見病因為動脈粥樣硬化及斑塊形成。然而，人群中約1/3的IS的病因隱匿[1]，經過系統標準評估后仍不能確定病因，稱之為“隱源性卒中”。針對隱源性卒中的病因，近年來研究取得較大的進展，目前考慮的可能病因主要包括心源性的隱匿性房顫、卵圓孔未閉、房性心臟病，血管源性的動脈粥樣硬化血栓、及部分全身系統性疾病如血液高凝狀態等[2]，而頸動脈蹼（carotid web,CW）較少受到關注。Ehrenfield 等[3]于1967年首次提出CW 可能IS的重要危險因素，隨后關于CW 的研究報道逐漸增多，本文就CW與隱源性卒中的影像學診斷、作用機制及治療作一綜述。

1 CW的概念

人們對CW的定義主要依據其影像學的形態表現，即頸內動脈管壁突向管腔內的蹼樣結構。CW 病因不明，其發生可能受遺傳、慢性血管損傷及體內激素等因素影響[4]。CW 多發生在一側，其典型部位為頸內動脈起始處后壁，可異位于頸動脈分叉處[5]、椎動脈[6]，甚至鎖骨下動脈[6]。組織病理為內膜纖維肌增生伴纖維化、血管平滑肌廣泛粘液樣變性[7]及纖維肌發育不良[8]。部分CW 有血栓附著，無動脈粥樣硬化性改變[8]。CW 多見于非裔美籍的中年女性[9]，臨床癥狀主要為短暫性腦缺血發作[10]和IS[9]，部分患者也可無癥狀[11]。

2 影像學診斷

CW 最常用的檢查方法為頭頸部計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography,CTA）。頭頸部CTA 可直觀地顯示出斜矢狀位或矢狀位上頸內動脈球部從后壁突向管腔呈線樣、光滑的充盈缺損，軸位切面上表現為分隔管腔的膈膜[7]。CTA 結合其三維重建圖像可有效發現CW 并排除其他腦血管疾病，在CW 的診斷與鑒別診斷方面具備重要價值。然而，有患者在抗凝治療3個月后復查CTA才發現CW[12]，提示單次CTA檢查未發現病變不能完全排除CW。數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是人們普遍認為的診斷金標準。DSA 的直接征像同CTA 的矢狀位影像[5]，相較CTA,DSA具有良好的時空對比度及分辨率[13]，可更清晰觀察CW 的形態以及動態觀察血流情況。因此，有學者認為CTA 發現CW的隱源性卒中患者，應進一步行DSA明確[14]。三維增強磁共振血管造影(3D contrast-enhanced magnetic resonance angiography,3DCEMRA）顯示出類似CTA 矢狀位上的表現，磁共振的其余序列可提供血管壁結構、管壁運動力學及血流動力學等輔助信息，為評估CW提供全面的信息[5]。在頸內動脈近端普通多普勒超聲可以顯示CW 后外方有不均勻、中度回聲的腫塊,同時可發現血流動力學異常[15]。血管內超聲可發現病灶處等回聲至高回聲的局灶性偏心區，但突出組織的分辨率低，不能良好區分突出組織的成分[16]。血管超聲是評價顱內血管情況最常用的檢查手段，但檢出CW的敏感性及特異性不高。

CW 患者的卒中多發生于同側前循環供血區[9]，所以對于隱源性卒中的患者，應更加關注病灶同側的頸內動脈是否存在CW。目前用于診斷CW 的影像學檢查均有其自身局限性，單一的影像檢查均存在漏診可能，多種檢查方法聯合應用有助于提高CW的檢出率。

3 CW與IS的關系

CW 是隱源性卒中潛在的危險因素。Coutinho等[17]研究發現，＜60歲隱源性卒中患者CW 的發病率為9.4%，CW組發生IS的概率為對照組的8倍。而且，多數CW 患者無常見腦血管疾病危險因素。一項薈萃分析顯示，研究中CW 有癥狀的患者占84%，其中57%無常見卒中危險因素，IS 的病灶主要位于與CW 同側的大腦中動脈供血區[18]。因此，人們認為CW 的異常結構可改變流經此處的血流動力學，構成促血栓形成的環境，使局部發生血栓，血栓增大后脫落導致同側發生IS。

CW 引起的血流動力學改變包括血液湍流及血液瘀滯。CW 的突出結構可引起血液湍流，血液正常層流模式改變，使血小板邊緣化，促進血小板激活、聚集，導致血小板血栓的形成[19]。Compagne 等[19]用計算機模擬CW 局部血流模式，發現CW 存在再循環區，區域內不同部位的管壁的剪切應力及振蕩剪切指數不同，這些參數提示血流方向紊亂及血管壁功能異常。部分患者抗血小板聚集治療有效支持了這一觀點[4]。Joux等[12]觀察到CW 后方有造影劑停滯，認為血液瘀滯，促進凝血可能為血栓形成的主要因素。Choi 等[8]通過計算機設計了簡化的CW 模式圖，展示了血液在蹼的背面停滯、局部血栓形、脫落，引起遠端動脈栓塞的過程，這一過程與左心耳的血栓形成相似。抗凝治療對這類血栓有反應也提示存在凝血功能紊亂可能[8,18]。此外，有研究表示CW可導致管腔重度狹窄，可導致腦血流嚴重減少或中斷[6]，但多項研究表明CW 多為輕中度狹窄（＜70%）[10,19-20]，理論上尚不足以導致IS的發生。

需注意的是，CW 與復發性IS 存在相關性。Elmokadem 等[14]報道CW 患者可在同一部位反復發生IS。Sajedi 等[9]研究報道的14 例CW 中至少有4 例存在復發性IS。這些發現提示CW 局部可能反復發生血栓形成及脫落，從而反復在相同供血區發生IS。Choi 等[8]研究的7 例CW 中有5 例發生數次IS，其中4 例接受CEA 治療的患者在短期隨訪中（3～7 個月）未復發，提示CW 的結構異常可能是復發性IS的主要矛盾。

4 治療

目前，CW 尚無明確的治療指南。現有的治療方案主要有保守治療及血管內干預。

保守治療包括抗凝、單一抗血小板聚集、雙聯抗血小板聚集以及抗血小板聚集聯合抗凝治療[16]。雖然有抗血小板聚集及抗凝治療有效的案例，但多項研究表明單純使用藥物來預防IS 是不充分的[4,11]。血管內干預包括頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）以及頸動脈支架成形術（carotid artery stenting,CAS)。CEA 是早期用于CW 預防IS 的血管內治療，而CAS 則是近年來替代傳統CEA 的血管內干預手段。研究顯示，CEA 與CAS 在治療頸動脈狹窄的安全性跟療效性無顯著性差異[21]，接受這兩種干預的CW 患者均無IS 復發的報道。無論是CEA 或者CAS 原則上均可消除CW 導致的異常管腔結構，從根本上解決血栓產生的問題，是有癥狀的CW 患者進行IS 二級預防的最佳方案。然而，CAS 具有創傷小、恢復快等優點，可能更易為患者接受。

5 展望

近年來，CW 與IS 的研究已取得較大進展，CW 與IS的密切關系也基本達成共識，但CW 導致IS 的具體機制、診斷的金標準及最佳治療方案等問題尚未十分明確，所以臨床醫生及影像科醫生仍需提高對CW的認識與關注，提高檢出率，及時干預，避免卒中的發生。并期待今后有大樣本、多中心、長時間隨訪的臨床研究來回答目前的問題。