頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中

譚麗喜綜述，洪銘范，彭忠興審校

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科，廣東廣州510080）

缺血性卒中（ischemic stroke,IS）是目前全球致死率及致殘率最高的疾病之一，其常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成。然而，人群中約1/3的IS的病因隱匿[1]，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后仍不能確定病因，稱之為“隱源性卒中”。針對(duì)隱源性卒中的病因，近年來(lái)研究取得較大的進(jìn)展，目前考慮的可能病因主要包括心源性的隱匿性房顫、卵圓孔未閉、房性心臟病，血管源性的動(dòng)脈粥樣硬化血栓、及部分全身系統(tǒng)性疾病如血液高凝狀態(tài)等[2]，而頸動(dòng)脈蹼（carotid web,CW）較少受到關(guān)注。Ehrenfield 等[3]于1967年首次提出CW 可能IS的重要危險(xiǎn)因素，隨后關(guān)于CW 的研究報(bào)道逐漸增多，本文就CW與隱源性卒中的影像學(xué)診斷、作用機(jī)制及治療作一綜述。

1 CW的概念

人們對(duì)CW的定義主要依據(jù)其影像學(xué)的形態(tài)表現(xiàn)，即頸內(nèi)動(dòng)脈管壁突向管腔內(nèi)的蹼樣結(jié)構(gòu)。CW 病因不明，其發(fā)生可能受遺傳、慢性血管損傷及體內(nèi)激素等因素影響[4]。CW 多發(fā)生在一側(cè)，其典型部位為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處后壁，可異位于頸動(dòng)脈分叉處[5]、椎動(dòng)脈[6]，甚至鎖骨下動(dòng)脈[6]。組織病理為內(nèi)膜纖維肌增生伴纖維化、血管平滑肌廣泛粘液樣變性[7]及纖維肌發(fā)育不良[8]。部分CW 有血栓附著，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性改變[8]。CW 多見于非裔美籍的中年女性[9]，臨床癥狀主要為短暫性腦缺血發(fā)作[10]和IS[9]，部分患者也可無(wú)癥狀[11]。

2 影像學(xué)診斷

CW 最常用的檢查方法為頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography,CTA）。頭頸部CTA 可直觀地顯示出斜矢狀位或矢狀位上頸內(nèi)動(dòng)脈球部從后壁突向管腔呈線樣、光滑的充盈缺損，軸位切面上表現(xiàn)為分隔管腔的膈膜[7]。CTA 結(jié)合其三維重建圖像可有效發(fā)現(xiàn)CW 并排除其他腦血管疾病，在CW 的診斷與鑒別診斷方面具備重要價(jià)值。然而，有患者在抗凝治療3個(gè)月后復(fù)查CTA才發(fā)現(xiàn)CW[12]，提示單次CTA檢查未發(fā)現(xiàn)病變不能完全排除CW。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是人們普遍認(rèn)為的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。DSA 的直接征像同CTA 的矢狀位影像[5]，相較CTA,DSA具有良好的時(shí)空對(duì)比度及分辨率[13]，可更清晰觀察CW 的形態(tài)以及動(dòng)態(tài)觀察血流情況。因此，有學(xué)者認(rèn)為CTA 發(fā)現(xiàn)CW的隱源性卒中患者，應(yīng)進(jìn)一步行DSA明確[14]。三維增強(qiáng)磁共振血管造影(3D contrast-enhanced magnetic resonance angiography,3DCEMRA）顯示出類似CTA 矢狀位上的表現(xiàn)，磁共振的其余序列可提供血管壁結(jié)構(gòu)、管壁運(yùn)動(dòng)力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)等輔助信息，為評(píng)估CW提供全面的信息[5]。在頸內(nèi)動(dòng)脈近端普通多普勒超聲可以顯示CW 后外方有不均勻、中度回聲的腫塊,同時(shí)可發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常[15]。血管內(nèi)超聲可發(fā)現(xiàn)病灶處等回聲至高回聲的局灶性偏心區(qū)，但突出組織的分辨率低，不能良好區(qū)分突出組織的成分[16]。血管超聲是評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管情況最常用的檢查手段，但檢出CW的敏感性及特異性不高。

CW 患者的卒中多發(fā)生于同側(cè)前循環(huán)供血區(qū)[9]，所以對(duì)于隱源性卒中的患者，應(yīng)更加關(guān)注病灶同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈是否存在CW。目前用于診斷CW 的影像學(xué)檢查均有其自身局限性，單一的影像檢查均存在漏診可能，多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用有助于提高CW的檢出率。

3 CW與IS的關(guān)系

CW 是隱源性卒中潛在的危險(xiǎn)因素。Coutinho等[17]研究發(fā)現(xiàn)，＜60歲隱源性卒中患者CW 的發(fā)病率為9.4%，CW組發(fā)生IS的概率為對(duì)照組的8倍。而且，多數(shù)CW 患者無(wú)常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)薈萃分析顯示，研究中CW 有癥狀的患者占84%，其中57%無(wú)常見卒中危險(xiǎn)因素，IS 的病灶主要位于與CW 同側(cè)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)[18]。因此，人們認(rèn)為CW 的異常結(jié)構(gòu)可改變流經(jīng)此處的血流動(dòng)力學(xué)，構(gòu)成促血栓形成的環(huán)境，使局部發(fā)生血栓，血栓增大后脫落導(dǎo)致同側(cè)發(fā)生IS。

CW 引起的血流動(dòng)力學(xué)改變包括血液湍流及血液瘀滯。CW 的突出結(jié)構(gòu)可引起血液湍流，血液正常層流模式改變，使血小板邊緣化，促進(jìn)血小板激活、聚集，導(dǎo)致血小板血栓的形成[19]。Compagne 等[19]用計(jì)算機(jī)模擬CW 局部血流模式，發(fā)現(xiàn)CW 存在再循環(huán)區(qū)，區(qū)域內(nèi)不同部位的管壁的剪切應(yīng)力及振蕩剪切指數(shù)不同，這些參數(shù)提示血流方向紊亂及血管壁功能異常。部分患者抗血小板聚集治療有效支持了這一觀點(diǎn)[4]。Joux等[12]觀察到CW 后方有造影劑停滯，認(rèn)為血液瘀滯，促進(jìn)凝血可能為血栓形成的主要因素。Choi 等[8]通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)化的CW 模式圖，展示了血液在蹼的背面停滯、局部血栓形、脫落，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的過(guò)程，這一過(guò)程與左心耳的血栓形成相似。抗凝治療對(duì)這類血栓有反應(yīng)也提示存在凝血功能紊亂可能[8,18]。此外，有研究表示CW可導(dǎo)致管腔重度狹窄，可導(dǎo)致腦血流嚴(yán)重減少或中斷[6]，但多項(xiàng)研究表明CW 多為輕中度狹窄（＜70%）[10,19-20]，理論上尚不足以導(dǎo)致IS的發(fā)生。

需注意的是，CW 與復(fù)發(fā)性IS 存在相關(guān)性。Elmokadem 等[14]報(bào)道CW 患者可在同一部位反復(fù)發(fā)生IS。Sajedi 等[9]研究報(bào)道的14 例CW 中至少有4 例存在復(fù)發(fā)性IS。這些發(fā)現(xiàn)提示CW 局部可能反復(fù)發(fā)生血栓形成及脫落，從而反復(fù)在相同供血區(qū)發(fā)生IS。Choi 等[8]研究的7 例CW 中有5 例發(fā)生數(shù)次IS，其中4 例接受CEA 治療的患者在短期隨訪中（3～7 個(gè)月）未復(fù)發(fā)，提示CW 的結(jié)構(gòu)異常可能是復(fù)發(fā)性IS的主要矛盾。

4 治療

目前，CW 尚無(wú)明確的治療指南。現(xiàn)有的治療方案主要有保守治療及血管內(nèi)干預(yù)。

保守治療包括抗凝、單一抗血小板聚集、雙聯(lián)抗血小板聚集以及抗血小板聚集聯(lián)合抗凝治療[16]。雖然有抗血小板聚集及抗凝治療有效的案例，但多項(xiàng)研究表明單純使用藥物來(lái)預(yù)防IS 是不充分的[4,11]。血管內(nèi)干預(yù)包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）以及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting,CAS)。CEA 是早期用于CW 預(yù)防IS 的血管內(nèi)治療，而CAS 則是近年來(lái)替代傳統(tǒng)CEA 的血管內(nèi)干預(yù)手段。研究顯示，CEA 與CAS 在治療頸動(dòng)脈狹窄的安全性跟療效性無(wú)顯著性差異[21]，接受這兩種干預(yù)的CW 患者均無(wú)IS 復(fù)發(fā)的報(bào)道。無(wú)論是CEA 或者CAS 原則上均可消除CW 導(dǎo)致的異常管腔結(jié)構(gòu)，從根本上解決血栓產(chǎn)生的問(wèn)題，是有癥狀的CW 患者進(jìn)行IS 二級(jí)預(yù)防的最佳方案。然而，CAS 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可能更易為患者接受。

5 展望

近年來(lái)，CW 與IS 的研究已取得較大進(jìn)展，CW 與IS的密切關(guān)系也基本達(dá)成共識(shí)，但CW 導(dǎo)致IS 的具體機(jī)制、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及最佳治療方案等問(wèn)題尚未十分明確，所以臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生仍需提高對(duì)CW的認(rèn)識(shí)與關(guān)注，提高檢出率，及時(shí)干預(yù)，避免卒中的發(fā)生。并期待今后有大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究來(lái)回答目前的問(wèn)題。