關于公立醫院庫存政策性降價藥品處理方法的研究

張彩虹 謝峰 夏泉

摘 要：近年來，受國家政策影響，公立醫院藥品頻繁降價。各醫院對政策性降價藥品庫存的處理方式存在差異，現今還未形成一個可供參考的標準處理方法。文章以調查問卷為基本方法，以安徽省省屬三甲醫院為調研對象，收集公立醫院在處理庫存的政策性藥品過程中遇到的難題。在分析不同處理模式的基礎上提出建議，為公立醫院優化處理庫存的政策性降價藥品的方法、提高藥品費用核算準確度、推進業財雙向融合提供參考。

關鍵詞：公立醫院 藥品 政策性降價 業財融合

中圖分類號：F230 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）10-263-03

根據《關于藥品帶量采購有關事宜的通知》（衛藥秘〔2015〕80號），安徽省自2015年4月1日全面取消省屬公立醫院藥品加成，所有藥品（除中藥飲片外）均須以采購價銷售。之后為進一步降低藥價，公立醫院多次落實政府關于政策性藥品的降價行為。例如，4批國家醫保談判藥品價格調整、3批國家組織藥品集中采購價格調整、安徽省醫保支付藥品價格調整等，均達到降低藥品售價的目的。隨著醫改的不斷深入，公立醫院藥品政策性降價將常態化，庫存藥品政策性降價損失處理也成為公立醫院的經常性業務，值得受到關注。

由于現今公立醫院藥品是進價與售價相同，采購和銷售之間存在一定的時間間隔，致使醫院在執行各類藥品政策性降價后出現相關庫存售價低于進價的情形，相關損失是計入藥品費用由醫院承擔，還是由藥品供應商或生產商承擔？在處理藥品政策性降價損失過程中如何保證損失的準確核算，同時不影響醫院流動資金占用？本研究以安徽省內18家省屬三甲醫院的藥品政策性降價業務流程處理與會計核算為研究對象進行了調研，為公立醫院優化處理庫存的政策性降價藥品的方法、提高藥品費用核算準確度、推進業財雙向融合提供參考。

一、資料與方法

筆者于2020年7月，對安徽省18家省屬三甲醫院藥品管理部門發送《安徽省省級三甲醫院政策性降價藥品庫存處理方式調查問卷》，收回18份，其中綜合醫院12家，專科醫院6家，所有問卷均由被調研單位藥庫管理負責人填寫。被調研者均具備豐富的工作經驗，對調研內容了解程度高，責任心強，保證了調研結果的可靠性。選取的樣本醫院均是安徽省內藥品管理信息化程度較高，制度較完善的醫院，其處理模式對其他醫院參考意義較大。調研者在收到問卷后，采用電話詢問等手段進行復核確認。選擇其中處理方式具有代表性的4家醫院進行實地走訪，并與相關業務藥品管理人員和會計人員進行探討，以保證準確了解詳細情況。

二、結果

（一）公立醫院政策性降價藥品賬務處理

根據問卷調查結果，目前安徽省省屬三甲醫院政策性降價藥品庫存成本損失，主要轉移給藥品配送商，由藥品配送商與藥品生產商協調承擔政策性降價損失。藥品配送商開具沖減降價損失發票（本文將藥品配送商為彌補醫院藥品政策性降價損失開具的紅字發票，統一簡稱為沖減降價損失發票），分別采用以下兩種方式：方式一，公立醫院在對藥品進行降價前，統計院內降價藥品的庫存數，并發送給藥品配送商，藥品配送商以藥品原價與新價的差額，乘以收到的庫存數計算出醫院政策性降價損失，以損失總金額開具紅字發票，交給公立醫院。公立醫院財務部門根據此紅字發票沖減藥品配送商應付賬款。方式二，公立醫院在對藥品進行降價前，統計院內降價藥品的庫存數，發送給藥品配送商，藥品配送商按藥品原價乘以收到的庫存數，開具紅字發票，按藥品新價乘以收到的庫存數，開具正向發票，并將紅字發票和正向發票一同交給公立醫院，公立醫院財務部門據以入賬，減少藥品配送商應付賬款余額。

方式一下，會計處理：

借：應付賬款—XX公司（原價-新價）*降價前庫存數

?貸：庫存商品—藥品—藥庫（原價-新價）*降價前庫存數

方式二下，會計處理：

借：應付賬款—XX公司 原價*降價前庫存數

?貸：庫存商品—藥品—藥庫 原價*降價前庫存數

借：庫存商品—藥品—藥庫 新價*降價前庫存數

?貸：應付賬款—XX公司 新價*降價前庫存數

（二）公立醫院政策性降價藥品實物管理

兩種方式下，醫院藥品管理部門均不對藥品實物進行移動。在收到方式一的發票時，多數醫院藥品管理部門不將發票錄入HIS系統。在收到方式二的發票時，醫院均會將發票錄入HIS系統（見表1）。根據走訪的4家醫院，了解到不同醫院的HIS系統對藥品降價的模式不同，藥品管理部門和財務部門對降價損失發票的管理不同（見表2）。

公立醫院將沖減降價損失發票錄入HIS系統內的，若降價藥品品種數較少時，藥品配送商能在醫院藥品降價前開具發票，醫院藥品管理部門根據收到的發票，在藥品降價前將HIS系統內需要降價的藥品庫存退庫，以庫存數為零的狀態對其降價，藥品降價后再按新價錄入原庫存數。這種情況下，因為降價時HIS系統內無降價藥品庫存數，當月HIS系統的進銷存月報上無降價損失。當降價藥品品種數較多時，藥品配送商沒有足夠時間在醫院藥品降價前開具發票，在沒有發票的情況下，醫院藥品管理部門不能在HIS系統內進行出入庫操作，只能在未將HIS系統需降價藥品庫存數清零的狀態下，對該藥品進行降價，等收到藥品配送商發票后，將降價藥品按原價和降價時的庫存數退庫，再按新價和降價時庫存數入庫。這種情況下，因降價時HIS系統內有降價藥品的庫存數，當月藥品進銷存報表上有藥品降價損失。

三、政策性降價藥品庫存處理過程中遇到的問題

（一）部分醫院藥品政策性降價后，藥品費用大于藥品收入

長期享受政策紅利的公立醫院，管理相對粗放，特別對于藥品，以往是醫院盈利的主要資產，利潤率相對較高，在藥品費用核算不夠準確、不夠規范的情況下，仍然不會影響藥品的盈利狀態，但在藥品零加成政策下，醫院藥品費用核算不規范、不準確開始顯現。

部分醫院的財務人員不關注藥品損益產生的原因，無論是藥品倉儲損益、調價損益或是其他原因產生的損益，在發生時即計入“待處理產生損益”，年末一次性轉入“藥品費用”，這樣可能導致藥品費用虛高。對于藥品降價時有庫存的醫院，財務部門在藥品降價當月，根據藥品進銷存月報上反應的降價損失，減少“待處理財產損益”，在收到沖降價損失發票入賬時，根據發票記賬，只是減少相應配送商應付賬款和藥品庫存金額，未對藥品降價損失處理，沒有結轉相應的“待處理財產損益”，該部分“待處理財產損益”在年末時轉入“藥品費用”。問卷調查的18家醫院中，多數是遇到庫存藥品降價損失時，無論是降價前就對藥品進行退庫處理還是降價后才對藥品進行庫存處理，均是統一采用一種方式開具沖減降價發票。在醫院財務人員對業務處理流程不了解，對業務的數據異常不敏感情況下，加上醫院目前內控體系不健全，不能及時發現并糾正異常數據，在年末結算時出現藥品費用大于藥品收入的現象。

（二）因頻繁降價導致工作量增多

根據問卷調查和走訪結果，安徽省18家省屬三甲醫院中，只有一家醫院配備電子掃碼入庫系統，即大部分醫院的藥品出入庫信息完全依靠人工錄入。藥品頻繁政策性降價，按照目前公立醫院以反復出入庫的方式藥品轉移降價損失，藥庫工作人員工作量大量增加。為確保藥品降價損失能在合理時間內沖回，保證院內流動資金周轉率，藥品管理部門一般會在降價前要求藥品配送商開具沖減降價損失發票，同時，為盡量小地影響對院內藥品使用的影響，這一過程需要在非工作時間完成，并要求臨床醫生、網絡部門、藥房、藥庫和藥品配送商相互配合。首先藥庫告知藥房和臨床醫生將進行藥品調價的消息和原因，在短時間內院內無法發放相關藥品，需要藥房工作人員和醫生向病人做好解釋工作。藥庫統計全院需降價藥品庫存數，并發給藥品配送商。藥房將需調價藥品全部退給藥庫，藥庫等待藥品配送商開具的發票，收到發票信息后，根據發票信息將需調價藥品全部退庫，進行調價，調價后按原庫存數入庫，再按各藥房原退回的品種和數量，重新將藥品發放給各藥房。

如遇降價品種較多，或者有因降價，藥品折讓率發生變動的品種，藥品配送商不能在降價前開具發票，醫院藥品管理部門在調價后收到藥品配送商發票的，部分醫院的HIS系統，不能在新價格下以原入庫價格退庫，藥庫需要在達到降價前庫存數前提下，先將藥品價格調回原價，退庫完成后，再將藥品調回新價入庫。這一過程同時需要確保，避免在藥品調回原價格期間，誤按原價格將藥品賣給病人。

（三）醫院內部管理制度更新滯后

處理過程完全依靠工作人員的職業素養和工作習慣，未形成具體明確的處理規范和監控的指標。沖減降價損失發票應以哪一種方式開具;如果HIS系統能實現降價后以原入庫時價格退庫，是否可以所有降價藥品，均不要求藥品配送商在降價前開具沖降價損失發票并送至醫院;沖減降價損失發票是否必須錄入HIS系統;沖減降價損失發票若在調價后才能開具的，應在多長時間內送至醫院藥品管理部門;沖降價損失發票，在報送財務部門時是否應與正常購進藥品的發票分開匯總等方面，會計信息在業務前端進行處理時均存在較大任意性。同一醫院的同一業務，不同的工作人員有不同的處理方式。業務處理方式不固定，加上醫院財務人員對業務處理流程不熟悉，沒有對業務處理模式提供有效建議，醫院HIS系統未對財務ERP軟件開放端口，財務部門獲取藥品會計信息，僅依靠次月初藥品管理部門報送紙質版藥品進銷存報表和發票，直接導致財務記賬無法清晰業務動態，數據可比性差，不利于財務內部控制和醫院資源有效配置。

四、討論與建議

（一）根據具體情況，選擇沖減庫存藥品政策性降價損失發票的形式

因HIS內降價藥品庫存數為零時，降價不會在藥品進銷存月報上產生損失，若調價藥品種較少時，可在降價前收到藥品供應商開具的沖減降價損失發票，可要求其以方式二開具，即按原價開具退貨發票，新價開具購進發票，醫院藥品管理部門將這種沖減降價損失的發票與正常的退貨發票和購進發票一樣管理，無須與財務部門再另外進行溝通。若調價品種較多時，無法在降價前收到沖降價損失發票的，因為降價當月藥品進銷存報表上有降價損失，醫院藥品管理部門可要求藥品配送商以方式一的方式開具降價損失發票，并在次月醫院藥品管理部門向醫院財務部門遞送藥品進銷存月報前，藥品供應商將相關發票遞送至醫院，醫院藥品管理部門根據發票，以原價、降價時庫存數退庫，新價、降價時庫存數入庫，確保這兩張出、入庫單的匯總金額等于發票上的總金額，并將這兩張出入庫單一同附在發票后，同時將沖減降價損失發票與正常購進藥品發票分開匯總報送財務部門，以便財務部門復核和及時處理因藥品政策性降價產生的損失。

（二）加強信息化建設，建成智慧化醫院

從目前來看，公立醫院的信息化建設水平從各方面制約其發展。就安徽省來看，醫院內部信息系統智慧化水平普遍偏低。大部分醫院內部HIS系統、會計核算系統、OA系統及網銀系統等之間整合程度不高，出現信息孤島、財務系統未覆蓋全流程等問題，信息系統的使用人員工作負擔仍然較重，業務數據和財務數據沒有實現互聯互通，財務部門對醫院運營管理監督力度低。通過建成智慧化醫院，將醫院業務處理流程和標準固化到信息系統中，會計核算系統與院內其他系統集成，使財務信息和業務信息的共享和交互，從而有效整合醫院資源，實現價值創造、精細化管理。

一方面運用移動審批、影像管理、電子檔案等模塊，將大量重復性、標準化的工作通過信息系統自動處理。通過全業務、全流程、全員應用，將業務系統內部縱向融合，實現業務處理“自動化、智能化、精益化、管控化”，外部橫向貫通財務信息系統，實現財務數據的全面、及時、準確，為醫院精細化管理提供有力支撐，推動醫院內部管理水平不斷提升[1]。另一方面，建成能夠與藥材供應商、醫保機構和其他各級醫療單位相連的云系統，實時交互信息，建立高效價值鏈和業務聯盟[2]。同時，在建設信息系統的過程中，充分考慮可配置性和可擴展性，以便信息系統的二次開發或與其他系統進行數據與信息的交互。

（三）打造復合型的財務人才隊伍

公立醫院財務管理涉及到醫院的方方面面，財務部門的管理水平直接影響醫院資金的安全性、物價收費的合理合法性、國有資產和各種耗材的使用效率等[3]，財務人才隊伍質量是影響醫院財務管理水平關鍵因素。

醫療體制改革的深入、新財務制度的實行和國家各項財務制度的變化要求財務人員不僅要掌握現有的財務政策，會對實務進行會計處理，同時需要財務人員不斷更新現有財務知識，緊跟形勢變化[3]。財務人員應在做好自己財務工作的同時，積極參與到業務前端，了解業務流程，增加對業務數據的理解和敏感性。在必要的情況下，從財務角度分析業務處理流程中的風險點，與業務部門和網絡部門進行溝通，為業務流程制定和改進、相關信息系統構建提供可行性建議，并根據醫院具體運行狀況、發展趨勢和醫院管理的具體要求進行財務管理創新，對現有的財務管理工作進行改進，實現財務管理往業務前端延伸，操作型財務向價值創造型財務轉變。

醫院財務部門應建立以“競爭選拔”“整體提升”“分層培養”為主干的財務隊伍及人員培養體系，并通過提升崗位要求、完善制度建設、實施崗位輪轉、開展項目設計等具體措施[4]，為財務人員技能提升和職業發展提供充分的外在條件。

[基金項目：安徽省“十三五”臨床重點專科建設項目（臨床藥學）]

參考文獻：

[1] 史曉川，雷志勤.基于全流程的醫院智慧財務系統建設實踐探索[J].中國衛生經濟，2020，445（03）：88-90.

[2] 孫國巖，吳小涵，田紅.新醫改及政府會計制度改革下公立醫院精細化成本管控體系重構[J].中國衛生經濟，2020，454（12）：102-105.

[3] 王愛青，李鋼，曹亞娜，等.公立醫院財務處量化考核工作探討[J].中國醫院，2015，19（6）：71-72.

[4] 吳濤.公立醫院財務隊伍建設及人員培養的實踐探索[J].衛生經濟研究2020，37（9），69-71.

（作者單位：張彩虹，安徽醫科大學第一附屬醫院，中國科學技術大學;謝峰，夏泉，安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽合肥 230022）

[作者簡介：張彩虹，會計師，本科，主要研究方向：財務管理、衛生管理;通訊作者：夏泉，主任藥師，博士，研究方向：藥事管理。]

（責編：賈偉）