創傷骨科手術創口感染的危險因素分析

潘志高，顏寧鐘（通訊作者）

（1 南寧市第十人民醫院 廣西 南寧 530100)

（2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西 南寧 530200）

隨著社會持續快速發展，由道路交通傷、高處墜落傷、機械碾壓毀損傷等引起的高能損傷不斷增多，急性創傷常常出現劇烈疼痛、出血、休克、骨折、神經血管破損、組織結構毀損，此類創傷絕大多數需要手術干預治療[1]。由于發病急驟，病情危重，如未能及時有效診斷及手術處理，對病人的生命健康及質量極易產生嚴重影響，甚至造成災難性后果。病人常為多發性創傷，此類創傷患者在接受急診手術后傷口易出現感染。本研究擬對72 例骨創傷病人在急診手術后發生傷口感染的原因進行具體分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2019 年7 月在南寧市第十人民醫院行創傷急診骨科手術治療的72 例患者作為研究對象，其中男38例，女34例，年齡18 ～65 歲，平均（46.3±7.2）歲。

1.2 納入標準

①年齡18 ～65 歲；②患者在急診科和創傷骨科行急診手術；③所有患者均表現為手術切口紅腫熱痛，且疼痛呈進行性加重，部分患者手術切口滲出膿性分泌物；④細菌培養均為陽性并明確感染致病菌；⑤所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①存在致命傷或伴有休克的危重患者；②具有急性傳染性疾病的患者；③具有活動性感染的患者。

所有實行急診創傷手術患者的病史和體格檢查特點均符合《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》中的診斷標準[2]。

1.4 觀察指標

詳細分析該72 例患者的病歷資料，并重點記錄以下5 個方面：①創傷時間窗：從患者受傷到接受急診手術的時間；②切口類型：分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類切口；③術中情況：術中出血量、急診手術持續時間；④切口出現感染情況：術后傷口感染發生的時間、感染部位、治療過程、治療藥物、轉歸情況；⑤醫務人員的滅菌消毒意識、治療環境的空氣指數、手術器械的消毒、創口的消毒程度。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件S P S S 22.0 對結果進行處理。將72 例患者資料分析所得數據采用Pearson 單因素分析和多元Logistic回歸分析，以P＜0.05差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 Pearson 單因素分析

創傷手術后傷口感染相關的因素包括：切口類型、創傷時間窗、抗生素使用情況、空氣指數、消毒程度，感染組與非感染組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 創傷手術后傷口感染的相關因素對比分析

2.2 多元 Logistic 回歸分析

將上述5 個重要的感染危險因素分別代入到多元Logistic 回歸分析的模型中，研究并分析結果表明：切口類型、創傷時間窗、抗生素使用情況、空氣指數、消毒程度是創傷手術后傷口感染的危險因素。見表2。

表2 創傷手術后傷口感染的危險因素分析

3.討論

生活中常見的急性創傷患處中常帶有泥沙碎石、金屬玻璃碎片等污染物，尤其是銳器傷和壓榨傷，嚴重者在傷口處可伴有壞死組織，包括糜爛和毀損的組織。此類傷口因創傷導致，輕者出現愈合延遲，亦可能出現明顯的紅腫熱痛炎癥反應，重者繼發化膿性感染、組織修復困難，甚至膿毒血癥[3]。因此，面對創傷患者，急診手術前后如何預防傷口出現感染是一個必須重視的問題。我國多地區的創傷患者高發，尤其是生活水平較高的東北部、東南部、西南部地區，據統計每年因各種不同原因受傷需急救的患者約6200 萬人次，因此而直接產生的醫療費用高達650億元人民幣[4]。從全球范圍看，約90%因各種不同原因受傷需急救的創傷患者發生在中低收入的發展中國家，其中，四肢損傷在非致命性損傷中最為常見，患者多為摔倒所致[5]。有數據表明，美國一項創傷感染研究統計了數千例開放性骨折、肢體軟組織損傷的傷口感染情況，統計對象中的患者均使用了抗生素進行預防性或治療性抗感染干預，然而傷口感染率不降反升[6]。因此，創傷患者在接受急診手術后發生傷口感染是由多方面因素造成的。

從創傷手術后發生傷口感染的易患角度上分析，首先考慮有無基礎疾病，尤其是同時伴有重要臟器功能不全或衰竭的高齡患者，更容易在急診手術后發生傷口感染，影響疾病恢復[7]。其次為患者的受傷機制、能量、機體損害程度以及異物污染程度，如高能損傷中的高處墜落傷、道路交通傷等，以及傷口處軟組織糜爛、缺損、毀損等，均可提高患者術后傷口感染的幾率[8]。分析本文臨床數據可知，創傷傷口污染和糜爛越嚴重，越易感染，屬于危險因素之一。切口分為Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口、Ⅲ類感染切口。本文創傷患者數據表明，在創傷時間窗6 h 內接受急診手術且滿足Ⅰ期縫合的傷口基本上愈合良好；就醫時間超過6 h，尤其是炎熱天氣、肢端血運欠佳部位則傷口可能被污染，需考慮Ⅱ期縫合。由此可見，拖延就醫時間的創傷患者更易發生傷口感染，尤其是超過6h 的患者。最后，創傷患者在醫治過程中暴露的環境是否存在交叉感染危險因素，有研究表明，正在實施創傷患者急診手術時治療環境的空氣指數和器械消毒程度較差時，尤其是群體傷在未科學隔離并暴露創面進行手術操作的情況下，更易導致傷口感染或多重感染。在實施創傷急診手術前后，醫護人員如何及時處理創面、手術中的無菌操作意識和技術以及創面護理和圍手術期抗生素的使用，直接影響傷口的后期恢復，包括急診入院時的創面初步處理，比如祛除創面污染物、沖洗創面、包扎保護避免二次污染等，以及清創手術的規范無菌操作等情況。本文臨床數據結果表明抗生素不合理使用屬于傷口感染的危險因素。

綜合分析本組臨床數據，表明不同的切口類型、創傷時間窗、抗生素使用、空氣指數以及消毒程度是創傷術后傷口感染的危險因素。針對此五種危險因素進行科學的有效預防，才能降低傷口感染的幾率。首先，無論是哪種切口類型，延長創傷時間窗更容易使致病菌在傷口處快速繁殖，增加傷口感染率[9]。因此，盡量縮短創傷時間窗有利于降低傷口感染幾率。有文獻報道，盡早使用消毒清創液和生理鹽水反復沖洗患處，可提高預防傷口感染的效果[10]。因此，在接診創傷患者時應盡快評估傷情、探查傷口、第一時間清創和保護創面，可有效降低傷口感染率。其次，術中規范的無菌操作、徹底清創、盡量減少手術持續時間，亦可降低術后傷口感染的發病率[11]。最后，對術后患者積極支持治療，及時發現創面生長過程中出現的異常問題，比如紅腫和滲液等，發現分泌物應及時送檢細菌培養，根據藥敏結果合理使用抗生素[12]，預防院內感染。對于伴有消耗性基礎疾病的患者，極易對傷口產生愈合不良甚至感染的影響，需同時積極治療基礎病。創傷手術患者在抗生素預防感染的不合理使用通常表現為用藥適應癥不明確、聯合用藥不合理、療程及用量不合理，入院后行急診骨科手術的創傷患者，發生傷口感染的致病菌，以金葡菌和綠膿桿菌為主[13]，因此抗生素的選擇需要指征適用、抗菌譜合理、足療程且用法用量符合藥物代謝動力學特點，有針對性的選用聯合抗菌藥物以覆蓋抗菌譜。幾乎所有創傷骨科行急診手術的患者在術后都需要面臨傷口感染的風險，發生概率普遍較其他外科擇期手術高。分析本文臨床數據證實，Ⅲ類切口、創傷時間窗超過6h、醫務人員殺菌消毒意識低、診療環境空氣質量差、器械消毒情況差、患者創口消毒情況差及不合理應用抗生素是發生術后感染的危險因素，急診醫師尤其是創傷骨科醫師應盡早采用行之有效的控制措施，以減少術后傷口感染幾率，促進患者早日康復。