臨床護(hù)理路徑模式在多支血管病變致急性心肌梗死的介入治療術(shù)中的應(yīng)用效果分析

袁億里，唐莉莉，苗 丹，江 薇（通訊作者）

（上海長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室 上海 200433）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見心血管疾病危急重癥。相關(guān)研究指出，部分AMI 患者臨床常伴心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，呈明顯多支、彌漫性、復(fù)雜性冠脈病變[1]。本次研究旨在探討針對(duì)行PCI 治療的AMI 合并多支血管病變患者臨床實(shí)施臨床護(hù)理路徑配合對(duì)其術(shù)中護(hù)理效果影響，以期為臨床降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后提供幫助[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4—10 月在我院行PCI 治療的97 例AMI合并多支血管病變患者作為研究對(duì)象。所有入選對(duì)象均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)冠脈造影提示合并多支血管病變；入選女性均處于絕經(jīng)期；研究均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者簽署知情同意書后進(jìn)行。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=50）與對(duì)照組（n=47），其中實(shí)驗(yàn)組男27 例，女23 例，年齡55 ～78 歲，平均（64.9±5.7）歲，病程1～7 年，平均（3.5±0.9）年，發(fā)病時(shí)間1 ～7h，平均（3.9±1.2）h，心電圖變化分型：非ST 段抬高型19 例，ST 段抬高型31 例；對(duì)照組男25 例，女22 例，年齡56～80 歲，平均（65.4±6.2）歲，病程1 ～8 年，平均（3.9±1.1）年，發(fā)病時(shí)間1 ～7 h，平均（4.2±1.0）h，心電圖變化分型：非ST 段抬高型17 例，ST 段抬高型30例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病時(shí)間、心電圖變化分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)心臟介入護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理配合，具體內(nèi)容包括做好入院健康宣教，告知疾病、藥物、飲食及活動(dòng)等基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理知識(shí)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取臨床護(hù)理路徑模式進(jìn)行護(hù)理配合，即采取全程分時(shí)間段方式設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑，具體內(nèi)容包括：

（1）術(shù)前護(hù)理

①健康宣教：采用閱讀入院介紹手冊(cè)、急性心肌梗死合并多支血管病變指導(dǎo)手冊(cè)，或?qū)I(yè)責(zé)任護(hù)士面對(duì)面講解，或視頻播放等知識(shí).

②術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善心臟彩超、心電圖、血常規(guī)、腎功能、凝血功能等各種化驗(yàn)檢查結(jié)果，行碘過敏試驗(yàn)，右手行Allen 試驗(yàn)陽性者，常規(guī)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，同時(shí)備好股動(dòng)脈，且在其左側(cè)肢體建立留置針靜脈通道并保持通暢，同時(shí)備好如臨時(shí)起搏器、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)等搶救器材及多巴胺、腎上腺素、阿托品等相關(guān)治療藥品；給予吸氧、止痛、擴(kuò)張冠脈血管等常規(guī)處理；若患者血栓負(fù)荷過重，則使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑治療。

③心理護(hù)理：待患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，護(hù)理人員以熱情真誠態(tài)度與患者進(jìn)行溝通，以消除其緊張、恐懼心理;術(shù)中護(hù)理人員還應(yīng)主動(dòng)詢問患者是否有不適癥狀，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者在緊張時(shí)進(jìn)行緩慢深呼吸動(dòng)作，以促使患者能在輕松健康心態(tài)下接受治療；若術(shù)中出現(xiàn)意外情況，護(hù)理人員沉著冷靜，以免引起患者恐慌心理，從而能順利配合醫(yī)師完成手術(shù)。

（2）術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。

①再灌注心律失常護(hù)理。心律失常多發(fā)生于開通梗死血管后1min 內(nèi)，屬心肌缺血再灌注損傷類型，臨床以快速性室性心律失常及緩慢性心律失常多見。

②冠狀穿孔與心臟壓塞護(hù)理。冠狀穿孔是指發(fā)生于靶血管P C I 處理部位或末梢血管處的少見嚴(yán)重并發(fā)癥，若發(fā)生或處理不及時(shí)極易導(dǎo)致患者引發(fā)急性心包填塞，出現(xiàn)胸悶、胸痛、煩躁不安、呼吸困難、心率減慢或加快、血壓速降、多汗、心臟搏動(dòng)減弱或消失等癥狀，嚴(yán)重則意識(shí)喪失，威脅其生命安全。因此臨床護(hù)理要求護(hù)理人員密切觀察患者是否出現(xiàn)心包填塞的典型癥狀及有無造影劑滲漏情況，若出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔及心臟壓塞時(shí)，要求醫(yī)師立即封閉冠狀動(dòng)脈穿孔點(diǎn)，選用直徑2.0 ～2.5 m m 球囊送至穿孔點(diǎn)，持續(xù)低壓擴(kuò)張并采用灌注球囊封堵破孔。若破孔仍不能及時(shí)封閉，護(hù)理人員必須配合醫(yī)師做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備工作，給予心包穿刺包、引流袋、豬尾導(dǎo)管、魚精蛋白等特殊藥品及耗材，在X 線造影劑指導(dǎo)下，協(xié)助醫(yī)師快速抽取積血解除壓迫癥狀，留置心包引流管。引流過程中，若持續(xù)引流出血性液體或引流量大，則需要及時(shí)做好外科開胸及輸血準(zhǔn)備。同時(shí)給予足夠液體輸入，以保證血容量充足。

③血管迷走神經(jīng)反射護(hù)理。血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生于血管穿刺時(shí)或術(shù)后拔鞘管時(shí)，以心率減慢、血壓降低、胸悶惡心、頭暈嘔吐、出汗而面色蒼白為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重可引起暈厥，休克，影響患者生命健康。因此，要求護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時(shí)，注意及時(shí)將其頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐引發(fā)窒息，同時(shí)可給予1mg 阿托品靜脈注射，還可根據(jù)患者血壓情況，快速補(bǔ)液或加用多巴胺等血管活性藥物。

④心源性休克護(hù)理。心源性休克多發(fā)生于低血壓、充血性心力衰竭、大面積心肌梗死患者，屬于嚴(yán)重并發(fā)癥之一。要求護(hù)理人員術(shù)中積極配合醫(yī)師治療，預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用自制“急性心肌梗死合并多支血管病變相關(guān)知識(shí)調(diào)查”問卷評(píng)估兩組患者相關(guān)知識(shí)掌握情況，按知曉、部分知曉、不知曉評(píng)定，總知曉率=（知曉+部分知曉）/總例數(shù)×100%；（2）于術(shù)畢后分析兩組患者護(hù)理效果，護(hù)理效果包括胸痛緩解、ST 段回落、肌鈣蛋白的測(cè)定值情況，其中胸痛評(píng)分，采用長海痛尺來評(píng)判，ST 段回落根據(jù)心電圖檢查結(jié)果判定，肌鈣蛋白的測(cè)定值根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果判定；（3）記錄護(hù)理后兩組患者并發(fā)癥（再灌注心律失常、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、冠狀穿孔與心臟壓塞、血管迷走神經(jīng)反射、心源性休克）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件包對(duì)所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后相關(guān)知識(shí)知曉率比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者相關(guān)知識(shí)知曉率為96.00%，對(duì)照組患者相關(guān)知識(shí)知曉率為74.47%，實(shí)驗(yàn)組患者相關(guān)知識(shí)知曉率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后相關(guān)知識(shí)知曉率比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理后護(hù)理效果及手術(shù)存活率比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理效果（胸痛緩解、ST 段回落、肌鈣蛋白測(cè)定值）顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理效果及手術(shù)存活率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥（再灌注心律失常、冠狀穿孔與心臟壓塞、血管迷走神經(jīng)反射、心源性休克）總發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為34.05%，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

PCI 術(shù)具有快速開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)血流灌注、縮小梗死面積、降低相應(yīng)并發(fā)癥及病死率等優(yōu)點(diǎn)，因此是臨床治療AMI 最重要手段。長期實(shí)踐證實(shí)，由于AMI合并多支血管病變患者臨床伴有大面積心肌缺血壞死、劇烈疼痛刺激、心律失常等因素，病情復(fù)雜，極易影響患者心理、血壓，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此要求術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及臨床癥狀變化，并及時(shí)給予護(hù)理配合已成為PCI 術(shù)成功的關(guān)鍵。

臨床常用PCI 術(shù)主要包括橈動(dòng)脈穿刺及股動(dòng)脈穿刺兩類，其中股動(dòng)脈穿刺術(shù)臨床操作簡(jiǎn)便、但術(shù)后需患者長時(shí)間平臥或穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)12 h 以上，出現(xiàn)腰酸背痛、進(jìn)食排便困難等情況，因此患者接受度不高，臨床推廣受限。

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者相關(guān)知識(shí)知曉率（96.00%）與對(duì)照組（74.47%）比較明顯更高，充分說明臨床護(hù)理路徑干預(yù)用于AMI 合并多支血管病變PCI 治療過程中可明顯提升患者相關(guān)知識(shí)掌握程度。

李頤等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在AMI 合并多支血管病變患者臨床實(shí)施PCI 術(shù)治療期間，給予有效護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理配合具有明顯臨床效果。同時(shí)趙玉勤等[5]研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管護(hù)士臨床熟練掌握PCI 技術(shù)原理、操作規(guī)程及相應(yīng)并發(fā)癥處理方式，可有效提升其急救防范意識(shí)，更好地配合醫(yī)師完成手術(shù)操作，提高手術(shù)存活率并降低相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中胸痛緩解、ST 段回落、心肌酶譜回落等臨床癥狀改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組手術(shù)存活率（100.00%）顯著高于對(duì)照組（80.85%）（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者再灌注心律失常、冠狀穿孔與心臟壓塞、血管迷走神經(jīng)反射、心源性休克等并發(fā)癥總發(fā)生率（12.00%）顯著低于對(duì)照組（34.05%）。結(jié)果提示臨床護(hù)理路徑干預(yù)用于AMI 合并多支血管病變PCI 治療過程中可促進(jìn)患者臨床癥狀明顯減低、相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率降低而手術(shù)存活率升高。

綜上所述，在AMI 合并多支血管病變患者行PCI 治療過程中，臨床實(shí)施臨床護(hù)理路徑模式進(jìn)行護(hù)理配合，有利于促進(jìn)患者相關(guān)知識(shí)掌握程度提升、臨床癥狀改善同時(shí)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，從而明顯提升手術(shù)存活率，因此是一種值得臨床應(yīng)用的護(hù)理模式。