經椎旁肌間隙入路、傷椎置釘內固定直接復位骨折間接椎管減壓治療胸腰段爆裂性骨折的效果觀察

曾紅生，陳子華，鄒偉龍，陳建威，陳鑫營 [暨南大學附屬河源醫院（河源市人民醫院）骨一科，廣東河源517000]

胸腰椎爆裂骨折是常見的脊柱損傷，椎弓根螺釘技術已廣泛應用于其治療過程[1]，但存在因廣泛剝離腰背肌導致長期腰背疼痛、肌肉萎縮，或因過度的椎管減壓等導致醫源性椎管粘連、狹窄等不足，影響遠期療效[2-4]。精準、微創而有效的胸腰椎爆裂骨折治療方案應更能為醫患雙方所接受。近年來，我們對胸腰椎爆裂骨折采用肌間隙入路傷椎置釘并傷椎植骨釘棒系統內固定術，根據損傷情況選擇性地通過間接椎管減壓治療，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2013 年1 月-2018 年10 月我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者123 例，均符合以下入排標準。入選標準[5]:(1)確診為胸腰椎爆裂性骨折；(2)年齡18～80歲；(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并嚴重精神疾患者；(2)合并有其他嚴重心、肝、腎臟器衰竭等疾病；(3)無法配合研究者。123 例隨機分為觀察組和對照組。觀察組61 例，男35 例，女26 例，平均年齡(45.1±11.9)歲；車禍傷30 例，墜落傷22 例，重物壓傷9 例。對照組62 例，男37 例，女25 例，平均年齡(44.5±12.3)歲；車禍傷31 例，墜落傷20 例，重物壓傷11例。兩組患者的性別、年齡、受傷原因等基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

觀察組采用經椎旁肌間隙入路、傷椎置釘內固定術直接復位。具體手術方法如下:全麻下常規消毒鋪巾，患者取俯臥位，腹部懸空，以傷椎棘突為中心，自正中切開皮膚和皮下組織，從棘突旁開1.5 cm 處切開腰背肌筋膜，從多裂肌肌間隙鈍性分離，逐漸暴露關節突、橫突、副突；常規置入6 枚椎弓根螺釘，C 臂透視下見椎弓根螺釘位置良好后，安裝入一定弧度的連接棒，撐開，使傷椎復位，直至椎體高度恢復90%以上、椎體后緣臂平直后，即將椎管骨塊由后縱韌帶牽拉復位使椎管間接減壓。當后沿骨塊復位不理想時，可擴大傷椎椎弓根鏍釘孔，用椎弓根錐予以撬拔復位，再次透視復位情況。置入引流管，逐層縫合。對照組患者采用后正中入路、傷椎置釘進行復位手術，手術自后正中切口入路，置入6 枚螺釘，椎板開窗直接椎管減壓，其他手術操作同觀察組。所有患者術后常規給予抗生素，記錄椎管狹窄率、傷椎前緣壓縮率、Cobb 角、視覺模擬(VAS)評分等臨床指標。術后每3個月復查1 次脊柱X 片，隨訪6 個月，比較兩組的臨床效果、并發癥發生情況。臨床效果評價標準如下，治愈:骨折部位完全愈合，椎體功能基本恢復，神經功能恢復不影響生活質量；有效:骨折部位基本愈合，椎體功能尚未完全恢復，生活質量有所降低；無效:骨折未愈合，或恢復后發生骨折移位，嚴重影響生活質量。VAS 評分評價患者的疼痛程度，患者根據實際感受選擇相應分數，10 分為劇痛，0 分為無痛。

1.3 統計學處理

2 結果

觀察組的療效優于對照組(P＜0.01)，見表1。兩組術后的椎管狹窄率、傷椎前緣壓縮率、Cobb 角、VAS 評分等均明顯低于術前(P＜0.01)；而觀察組術后VAS 評分明顯低于對照組(P＜0.01)，兩組術后的椎管狹窄率、傷椎前緣壓縮率、Cobb 角差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.01)，見表3。

表1 兩組療效的比較 (例)

表2 兩組臨床指標的比較 （±s）

表2 兩組臨床指標的比較 （±s）

與同組術前比較:aP＜0.01；與對照組術后比較:bP＜0.01

表3 兩組并發癥發生情況的比較 (例)

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是否行間接減壓手術治療的指征目前存在爭議。是否間接椎管減壓受多因素影響，多數學者認為影響間接減壓效果的因素是損傷當時后縱韌帶的完整性，他們將后縱韌帶是否完整作為是否能有效間接椎管減壓的標準[6-7]，并把后縱韌帶完整性作為間接減壓的必備條件。因而如果計劃通過間接椎管減壓治療，完善MRI 檢查評估后縱韌帶完整性是必要的。椎管侵占率亦是一個重要的影響因素，多數研究[8]支持在椎管侵占少于50%的情況下是可以考慮行椎管間接減壓的。胸腰椎不同節段的椎管損傷對脊柱神經功能的影響及預后不同，腰椎椎管較寬大，椎管有較大的緩沖空間，而胸段椎管相對較小；而且不同節段損傷后，是否能單純間接減壓與損傷節段高低及椎管狹窄率這兩因素存在有關，不能單從椎狹窄率或損傷節段來判斷。本文經椎旁肌間隙入路、傷椎置釘內固定直接復位骨折間接椎管減壓胸腰段爆裂性骨折，結果顯示兩組術后的椎管狹窄率、傷椎前緣壓縮率、Cobb 角、VAS 評分等指標較術前明顯降低，但兩組術后的椎管狹窄率、傷椎前緣壓縮率、Cobb角差異無統計學意義(P＞0.05)，表明本文兩種術式的術后短期矯形效果是一致的。但觀察組的VAS 疼痛評分和并發癥的發生率更低(P＜0.01)，表明從長期來看，觀察組的矯形效果及穩定性更好，神經功能恢復佳。

間接椎管減壓是通過椎弓根釘棒系統撐開復位，利用后縱韌帶、纖維環等結構的牽張而恢復椎體高度及脊柱生理曲度，可使突入椎管的椎體后壁骨塊復位。其主要機制是通過軸向撐張、利用后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環及周圍軟組織牽引骨折塊完成。間接減壓配合短節段非融合技術具有創傷小、手術簡單及脊柱結構穩定性好及更符合生物力學等優點[9]。雖然間接減壓效果不是非常徹底，但能避免椎板切除減壓方式帶來脊柱后方的不穩定、椎管粘連等不足，只要合理掌握適應證也能取得令人滿意的臨床效果。且脊髓神經損傷與爆裂骨折椎管狹窄的關系亦存在爭議，有觀點認為脊髓的神經損傷與椎管侵占情況無關，而主要與當時損傷的能量有關，損傷發生在受傷瞬間，與隨后突入椎管骨折塊壓迫的關系不大，椎管狹窄程度不能反映神經損傷的程度，因此不必追求徹底的減壓。過度打開椎管，也許短期臨床效果理想，但遠期可能由于醫源性的椎管粘連導致臨床癥狀加重，因而建議對于年輕患者應盡可能避免侵入椎管[10]。另外，盡可能保持后方結構完整在避免臨近節段退變有一定的優勢。椎管在后期有一定的自我修復重建能力，有學者認為椎管內骨塊的吸收與位于脊柱的非應力負荷區及椎管內環境有關[11-12]。為取得良好效果，我們認為經椎旁肌間隙入路、傷椎置釘內固定直接復位骨折間接椎管減壓胸腰段爆裂性骨折應注意以下幾點:(1)根據傷椎骨折情況行短節段經傷椎固定，避免跨傷椎導致懸掛效應導致力學穩定性差；(2)需在傷椎內充分植骨，可植入自體骨或異體骨，填充椎體前中部，避免出現椎體內蛋殼效應；(3)傷椎置釘應選擇較短的萬向螺釘，避免傷椎撐開復位時對椎體的切割力，還應根據骨折情況適當選擇置釘角度；(4)根據損傷節段，個性化預彎連接棒，前凸頂點盡量在傷椎椎弓根置釘，此可避免傷椎椎弓根螺釘的切割。