前顱底瘤周靜脈損傷對信息處理速度的影響

孫巍，譚鑫，馮海濱，袁炳文，張宗平（廣東省農墾中心醫院神經外科，廣東湛江524002）

前顱底腫瘤可來源于骨、鼻竇、鼻咽、硬腦膜、顱神經和垂體，其位置深、解剖關系復雜、手術風險高、難度大[1]。前顱底腫瘤常位于大腦重要感覺和運動功能區[2]，而且前顱底腫瘤瘤體血供豐富，引流靜脈側支循環多，靜脈常纏繞腫瘤或與腫瘤粘連，一旦出現靜脈損傷則可能導致靜脈(竇)回流障礙，進而可能出現神經功能損害[3]。隨著神經顯微技術日益成熟及患者對愈后生活質量的要求日益提高，前顱底腫瘤手術的目標除了保障患者生命外，還要保護患者高級神經功能[4]。本研究通過探討顱底瘤周靜脈對信息處理速度的影響，以期為前顱底腫瘤的治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2015 年1 月至2020 年4 月本院收治的82例前顱底腫瘤患者作為研究對象。所有患者均符合前顱底腫瘤的診斷標準及手術治療指征。納入標準:(1)首診患者；(2)影像學檢查符合前顱底腫瘤診斷且直徑小于7 cm 的患者；(3)年齡＞18 歲且無意識障礙。排除標準:(1)有精神病史、嗜酒、服用精神藥物史；(2)嚴重心、腎、肺等器官功能不全者；(3)免疫系統疾病者；(4)感染患者；(5)研究期間不配合本研究者；(6)色盲者。根據瘤周靜脈是否損傷將患者分為損傷組(術中不慎損傷或者斷裂、術后影像學提示不通者，共32例)和對照組(瘤周靜脈僅被腫瘤推移、未被侵犯，術中瘤周靜脈保留完整、術后影像學提示通暢者，共50例)。對照組男15 例，女35 例；年齡(52.2±5.4)歲；教育程度小學11 例、中學33 例，大學6 例；病變位置位于嗅溝區21 例、鞍結節區15 例、蝶骨棘區14 例；病理類型為腦膜型腦膜瘤21 例、移行型腦膜瘤13 例、血管瘤型腦膜瘤8 例、纖維型腦膜瘤6 例、其他2 例。損傷組男14 例，女18 例；年齡(53.8±6.7)歲；教育程度小學9 例、中學18 例，大學5 例；病變位置位于嗅溝區18 例、鞍結節區8 例、蝶骨棘區6 例；病理類型為腦膜型腦膜瘤12 例、移行型腦膜瘤7 例、血管瘤型腦膜瘤6 例、纖維型腦膜瘤5 例、其他2 例。兩組一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究已得到本院倫理委員會的批準(No.2017001)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 瘤周水腫體積測量 采用CT 儀器數據測量軟件計算瘤周水腫體積。

1.2.2 連線測驗(trail making test，TMT) 要求患者按序連接紙上的25 個數字，如果連線出現錯誤，即指出錯誤并要求患者改正，改正錯誤的時間也計入總時間中。時限為300 s(正常者＜200 s)。記錄患者的完成時間。

1.2.3 數字符號轉換測驗(symbol digit modalities test，SDMT) 要求患者對照標準模板，將與不同數字配對的符號選出并填入空格。根據60 s 內填出的正確符號的數量，計算患者的得分。評分時，使用計分鍵對照被試答案，在答錯的題目上要畫圈標明。最后用答題數減去錯誤數，算出測驗分。評分標準:在60 s內正確填充的符號，每完成一個記1 分，方向相反的記0.5 分。前10 個練習不算作記分項。不按順序完成的題目不記分，最高分110 分。

1.2.4 STROOP 色詞測驗(SCWT) 給患者呈現一張圖，上面用紅、綠、黃、藍4 種色彩寫著“紅”、“綠”、“黃”、“藍”4 個字的名稱，但印刷所用的色彩和字意名稱不一致。要求患者盡量快而準確地讀出字的印刷顏色。共有24 個刺激，記錄完成檢測所需要的時間。

1.2.5 各向異性分數(FA)測量 所有患者將根據核磁共振彌散張量成像影像，在水腫區域選取感興趣區(感興趣區多設在10～30 mm2)，利用MR 數據分析軟件測量出數個感興趣區的FA 值。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 瘤周水腫情況

損傷組術后7 d 的瘤周水腫體積明顯大于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組瘤周水腫體積的比較 (±s，cm3）

表1 兩組瘤周水腫體積的比較 (±s，cm3）

與對照組比較:aP＜0.01；與術前比較:bP＜0.01；與術后7 d比較:cP＜0.01

2.2 TMT、SDMT 評分和SCWT 結果

在術后7、30 d 時，與對照組相比，損傷組的TMT和SCWT 均較長，SDMT 評分較高(P＜0.01)，見表2。

2.3 FA 結果

損傷組術后30 d 的FA 值明顯低于對照組(P＜0.01)，見表3。

表2 兩組TMT、SDMT 評分和SCWT 結果的比較 (±s）

與對照組比較:aP＜0.01；與術前比較:bP＜0.01；與術后7 d 比較:cP＜0.01

表3 兩組間FA 結果的比較 (±s，%）

表3 兩組間FA 結果的比較 (±s，%）

與對照組比較:aP＜0.01；與術前比較:bP＜0.01；與術后7 d 比較:cP＜0.01

3 討論

瘤周水腫是一種前顱底腫瘤常見的繼發性病理改變，瘤周水腫在一定程度上增加患者圍術期癲癇發生率，加重神經缺失癥狀，使前顱底腫瘤患者的病情變得更為復雜和嚴重[5]。本文兩組術后7 d 的瘤周水腫體積均明顯大于術前(P＜0.01)，這可能與前顱底腫瘤位置深，解剖關系復雜，手術難度大，手術過程中不可避免損傷組織，進而導致術區水腫有關[6]；損傷組術后7 d 的瘤周水腫體積明顯大于對照組(P＜0.01)，提示保護瘤周靜脈可顯著減輕前顱底腫瘤患者的水腫程度，原因可能如下:瘤周靜脈損傷后，常可導致靜脈血栓，從而使大腦血流出現紊亂或低灌注，進而導致腦組織出現慢性缺血，同時血腦屏障被損壞后可出現反復水腫，最終使損傷組的腦水腫相對比較嚴重[7]。

TMT 可測信息處理轉換速度和概念轉換能力，SDMT 可評估學習、視覺-運動協調和信息處理轉換速度，而SCWT 可測試評估注意力、信息處理轉換速度、精神運動靈活性、抗干擾能力[8-9]。與術前相比，本文兩組術后7 d 的TMT 和SCWT 均較長(P＜0.01)，SDMT 評分較高(P＜0.01)，提示兩組術后的信息處理速度均顯著下降，這可能與術中對腦組織牽拉導致損傷、術后腫瘤周圍腦組織繼發病理改變等均導致認知功能障礙有關[10]。與術前相比，損傷組術后30 d 的TMT 和SCWT 均較長，SDMT 評分較高，而對照組術后30 d 的TMT、SCWT 和SDMT 與術前之間的差異則均無統計學意義(P＞0.05)，提示保護瘤周靜脈可加速患者信息處理速度的恢復，這可能與損傷組的瘤周靜脈損傷后，導致腦細胞缺血缺氧相對比較嚴重，進而延緩患者的恢復速度有關[11]。在術后7、30 d 時，與對照組相比，損傷組的TMT 和SCWT 均較長(P＜0.01)，SDMT 評分較高(P＜0.01)，提示瘤周靜脈損傷可影響前顱底腫瘤患者的信息處理速度，原因可能如下:(1)損傷組在術后初期由于瘤周靜脈損傷和血腦屏障破壞，從而導致靜脈性淤血、血管源性腦水腫和腦組織梗死區域產生，進而使細胞凋亡和氧自由基產生增多，水通道蛋白高表達，最后使腦處理信息速度的相關細胞壞死明顯增多；與此同時，腫瘤切除后可導致創傷性水腫，從而使水腫區域毛細血管和微動靜脈的血液循環受阻，在瘤周靜脈損傷的情況下，腦缺氧缺血和水腫進一步加重，進而使腦組織壞死和腦神經細胞凋亡也進一步增加[7]。(2)腦軟化灶可導致大腦皮層和皮層下結構聯系異常，也可減慢神經纖維傳導速度，進而導致認知功能不同程度的障礙[12]。腦水腫術后7 d 后會逐漸消退，新吻合靜脈在瘤周逐漸形成，進而有效代償靜脈回流；然而損傷組存在瘤周靜脈損傷從而使這種代償的作用降低，從而使腦軟化灶的面積相對較大，進而影響患者的信息處理速度[13]。

白質纖維束與信息處理速度關系密切[14]。FA 是白質纖維束完整性的評價指標，較高的FA 值提示軸突更高程度的髓鞘化以及纖維束更完整和連貫，神經傳導功能越好；較低的FA 值則提示白質完整性已經被破壞[15]。兩組術后7 d 的FA 值均低于術前(P ＜0.01)，提示兩組白質纖維束的完整性均受到破壞，這可能與除了手術損傷白質纖維束外，還與兩組患者手術部位存在著不同程度的水腫有關。在術后30 d時，對照組FA 值已經恢復至術前水平，但損傷組的FA 值還明顯低于術前和對照組(P＜0.01)，提示與術前相比，瘤周靜脈損傷可導致神經傳導功能變差和信息處理速度減慢，因此臨床工作者在術中應盡可能地保護瘤周靜脈。