內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值

何啟忠，曾 煜，彭 敏，劉 旺，鄭珍珍，劉土軒，王滿霞，吳格怡，成俊芬 （廣東醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東湛江 524000）

胸腔積液以病理性液體積聚胸膜腔為其主要特征，臨床多見，伴或不伴有咳嗽、呼吸困難、胸痛等臨床癥狀，可造成呼吸、循環障礙。引起胸腔積液的原因很多，主要的有感染、結核、腫瘤、心力衰竭等。目前臨床上仍有15.0%～20.0%的胸腔積液無法查明病因[1]。目前通過胸腔穿刺引流胸水進行常規、生化、細胞學、微生物學等檢查是對胸腔積液進行病因診斷的主要方法[3]，但即使通過上述手段，胸腔積液病因診斷的陽性率仍較低。有文獻報道，內科胸腔鏡檢查能使90%以上的胸腔積液得到明確的病因診斷[4]。本文通過回顧性分析2018 年1 月至2019 年6 月在廣東醫科大學附屬第二醫院就診的不明原因胸腔積液患者50 例進行內科胸腔鏡檢查的臨床資料，初步探討內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2018 年1 月1 日至2019 年6 月30 日在我院住院的50 例因不明原因胸腔積液行內科胸腔鏡檢查的患者的臨床及病理資料，其中男31 例，女19 例，年齡15～86 歲，中位年齡為60.5 歲。所有患者均為經過胸腔穿刺抽取胸水進行胸水常規、生化、細胞學、微生物學等，排除內科胸腔鏡檢查禁忌證(如嚴重凝血功能障礙、嚴重器官功能衰竭等)。

1.2 方法

1.2.1 檢查器械 Trocar(使用2.5 mL 注射器制作的軟性套管)、內科胸腔鏡(型號:Olympus CLV-260)、電視系統、活檢鉗、負壓引流裝置、胸腔閉式引流裝置。

1.2.2 術前準備 所有患者術前完善血常規、生化全套、心電圖、凝血功能、輸血四項等常規檢查，于患側胸壁行胸腔置管引流術，當為雙側胸腔積液者，取積液較多的一側行胸腔置管引流術。經胸腔穿刺引流管抽取400～600 mL 胸腔積液后注入同等量的氣體建立人工氣胸，完善胸部X 線、胸部CT 等影像學檢查了解胸腔積液及人工氣胸情況，并根據影像學檢查結果選取最佳的定位切開點，術前30 min 靜脈注射咪達唑侖2 mg(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H10980025)進行基礎麻醉，并于術中根據患者煩躁情況酌情追加用量，一般用量為2～4 mg；通過連接鼻導管行常規吸氧，流量為3 L/min，術中可根據患者情況酌情升高吸氧流量；連接心電監護儀做好心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征的常規監測。

1.2.3 操作步驟 取行人工氣胸術的一側為患側，于軟墊上使患者取健側臥位，使脊柱略突向患側從而使患側肋間隙稍增寬以便于切開。選取術前明確定位的切開點，于定位點處采用2%利多卡因逐層進行局部浸潤麻醉到胸膜層，沿肋間隙行手術切口長約1.5 cm，使用止血鉗對胸壁各層組織行鈍性分離至壁層胸膜，將制作好的Trocar 從切口插入至胸膜腔內，然后沿Trocar 送入內科胸腔鏡，于電視系統直視下觀察。胸水較多影響胸壁視野觀察時，可使用負壓引流裝置間斷、緩慢地吸出部分胸腔積液，使胸壁暴露。按照一定的順序仔細觀察胸膜腔，包括臟層胸膜、壁層胸膜、膈肌、肋膈角等，如發現異常病灶(如結節、斑塊、腫塊等)則仔細辨認病灶所在的部位，病灶的形狀、性質、大小等情況，在電視系統直視下，避開大血管對異常病灶進行多處活檢，如活檢處出血較多，于出血處表面應用腎上腺素進行局部噴灑止血；如發現胸腔粘連帶，則使用活檢鉗對粘連帶進行粘連松解，密切觀察松解后是否有出血，如出血較多，于出血處局部應用腎上腺素進行止血。術后盡可能吸盡胸腔積液，并經Trocar 留置胸腔閉式引流裝置進行持續引流，術后繼續密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征情況?；顧z組織置于特定標本瓶中送病理科進行病理檢查。術后可行胸部X 線、胸部CT 等影像學檢查了解胸腔積液及置管情況，根據影像學檢查結果及胸腔閉式引流裝置的引流情況拔除胸腔閉式引流管。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 一般情況

50 例患者一側胸腔積液43 例，雙側胸腔積液7例。胸腔鏡活檢行組織病理學檢查，最終確診48 例，2 例未能明確診斷，總體陽性確診率為96.0%。在確診的病例中，惡性胸腔積液13 例(11 例為肺腺癌，1 例為肺鱗狀細胞癌，1 例為間皮瘤)，20 例為結核性胸腔積液，15 例為炎癥性胸腔積液。

2.2 鏡下表現

2.2.1 惡性腫瘤 鱗癌1 例，鏡下表現為多發結節伴胸膜充血水腫(圖1)；間皮瘤1 例，鏡下表現為多發結節伴彌漫性白斑樣變、胸膜充血水腫(圖2)；腺癌11例，鏡下表現可見多發結節3 例(圖3)，散在粟粒樣小結節4 例(圖4)，多發結節融合成腫塊3 例(圖5)，單純胸膜增厚未見結節及斑塊樣病變1 例(圖6)。

圖1 多發結節伴胸膜充血水腫；圖2 多發結節伴彌漫性白斑樣變、胸膜充血水腫；圖3 多發結節；圖4 散在粟粒樣小結節；圖5 多發結節融合成腫塊；圖6 單純胸膜增厚未見結節及斑塊

2.2.2 結核性胸膜炎 結核性胸膜炎也可有類似惡性腫瘤胸膜轉移的胸腔鏡下表現，主要病變為散在粟粒樣小結節(16 例)(圖7)、胸膜充血水腫(20 例)和胸膜纖維素樣粘連(6 例)(圖8、9)，可同時出現多種上述病變并存的現象。

圖7 散在粟粒樣小結節伴胸膜充血水腫；圖8、9 胸膜纖維素樣粘連伴胸膜充血水腫

2.3 不良反應

術后最常見不良反應為切口疼痛，共有14 例，多數患者可耐受，未能耐受者予非甾體類抗炎藥對癥處理后疼痛緩解。術后發生皮下氣腫4 例，無需特殊處理均自行吸收。術后發熱2 例，均為低熱，予物理降溫對癥處理后體溫降至正常。所有患者均未出現惡性心律失常、大出血、復張性肺水腫等嚴重并發癥。

3 討論

胸腔積液是臨床中較為常見的胸膜疾病，可由結核、細菌、寄生蟲等感染，也可由惡性腫瘤所致，其中最常見的病因是結核和惡性腫瘤[2]，但胸腔積液病因的明確在臨床上仍是一個很大的挑戰。我院在胸腔鏡使用之前，主要依靠胸腔穿刺抽取胸水行常規生化、細菌學、細胞學及經皮胸膜活檢術等查詢胸腔積液的病因，但這些檢查手段陽性診斷率均較低[3]。臨床上對胸腔積液的治療主要行胸腔閉式引流以及針對胸腔積液病因的治療，而病因治療對于患者的預后尤為重要。有文獻表明，內科胸腔鏡檢查的陽性診斷率為85.0%～95.0%[5]。本組陽性確診率為96.0%，與文獻報道相符[5]。另外需要注意的是，如果胸膜粘連嚴重，會使胸腔鏡檢查無法做到細致全面，影響活檢取材的質量，從而使診斷效率下降，因此術前需行胸部CT 或B 超評估胸腔情況，若胸膜粘連嚴重，則無需行內科胸腔鏡的必要，可聯系胸外科會診評估考慮直接行外科胸腔鏡，可使患者避免二次手術的痛苦。

惡性腫瘤胸膜轉移其胸腔鏡下表現各異，但多可合并胸膜增厚及胸膜充血水腫，未見明顯胸膜纖維素樣粘連，而胸膜纖維素樣粘連則在結核性胸膜炎患者中多見，提示當胸腔鏡下胸膜活檢取材不佳導致病理結果無法明確診斷時，若胸腔鏡下表現為胸膜纖維素樣粘連，應高度懷疑結核性胸膜炎可能。有學者建議對于擬診結核性胸膜炎患者，早期實施胸腔鏡檢查與治療，可減少外科開胸手術比例，縮短住院時間，提高療效[6]。

隨著內科胸腔鏡的廣泛應用，其安全性也越來越受到廣大醫務工作者的關注。有研究顯示，內科胸腔鏡檢查不良反應的發生率為12.0%～19.3%，其中發生率最高的不良反應是胸痛，且無嚴重并發癥[7]。在本院的胸腔鏡檢查病例中，最主要的不良反應為切口疼痛，未見如惡性心律失常、大出血、復張性肺水腫等嚴重并發癥的發生，表明內科胸腔鏡檢查是一種創傷較小且相對安全的檢查方式。

內科胸腔鏡僅需要術者、助手、護士協作即可完成操作，麻醉為局部浸潤麻醉，具有操作簡單、并發癥較少且輕、陽性診斷率較高等優點。近年來，腫瘤患者呈現出年輕化的趨勢，肺癌患者極易出現胸膜轉移，胸膜通透性增高形成大量惡性胸水，對患者的生存和生活質量造成嚴重影響[8]。內科胸腔鏡檢查具有操作簡單、安全、微創、診斷率高的特點，能夠將胸膜腔的情況在電視系統下展示出來，操作者可通過電視系統較為清楚地觀察病灶的形態、病灶的分布及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，對胸膜疾病的病因診斷具有十分重要的意義[9]。在本研究中，由于內科胸腔鏡專用Trocar 成本較高，我科使用2.5 mL注射器制作一軟性套管代替Trocar，降低了患者的檢查成本和費用。

綜上所述，內科胸腔鏡檢查可作為診斷不明原因胸腔積液的首要方法，對于不明原因胸腔積液的診斷以及良惡性胸腔積液的鑒別診斷，具有操作簡單、創傷小、安全、診斷率高等特點，值得臨床推廣。