小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除與保守治療30～40 mL 高血壓基底節(jié)出血的效果比較

李越，歐海榮，李輝（廣東省吳川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江524500）

高血壓腦出血在臨床上頗為常見，發(fā)病率甚高[1]。發(fā)病部位以幕上基底節(jié)區(qū)多見，，起病非常急，病情極嚴(yán)重，致殘致死率高[2]。目前，對于基底節(jié)腦出血主要有開顱手術(shù)和保守治療兩種方法，但均存在致殘、致死風(fēng)險，而且二者的選擇在臨床上還存在一定的爭議[3-4]。為此，筆者收集57 例高血壓基底節(jié)腦出血患者作為觀察對象，對比分析開顱手術(shù)和保守療法的效果，旨在為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2018 年1 月-2020 年6 月本院收治的57 例高血壓基底節(jié)腦出血患者，所有患者均存在明顯的腦出血癥狀，診斷符合《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)病時間不超過48 h，格拉斯哥昏迷(GCS)評分6～14 分，無顱腦其他疾病、心肝腎肺等臟器功能嚴(yán)重不全、凝血功能障礙、手術(shù)相關(guān)禁忌證等，經(jīng)CT 血管造影術(shù)檢查排除動靜脈瘺、腦血管畸形和顱內(nèi)動脈瘤。57例隨機分為手術(shù)組和保守組。手術(shù)組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均(59.4±6.2)歲；顱內(nèi)血腫量(35.8±2.4) mL；格拉斯哥昏迷(GCS)評分(9.2±1.0) 分。保守組27 例，其中男16 例，女11 例；年齡40～76 歲，平均(58.9±6.4) 歲；顱內(nèi)血腫量(35.7±2.5)mL；GCS 評分(9.4±0.8) 分。兩組患者的性別、年齡、病情等資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意后開展研究，入選的患者或其家屬對本次研究知情并同意參與。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 手術(shù)組患者采用小骨窗開顱手術(shù)療法治療，患者均行氣管插管全身麻醉，于患側(cè)顳部上平行于外側(cè)裂投影線做一4～5 cm 長皮膚切口，在顳骨上鉆孔銑刀銑開一個直徑3 cm 左右的游離骨瓣，硬腦膜"十"字切開。經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路。切開腦皮層長約1.5 cm,用窄腦壓板沿切口進入血腫腔,自動牽開器輔助,顯微鏡下用吸引器輕柔吸除腦內(nèi)血腫并止血,修補硬膜。血腫腔常規(guī)置引流管,關(guān)顱。保守組患者采用保守療法治療，常規(guī)監(jiān)測患者心率等生命體征，給予預(yù)防下肢深靜脈血栓、維持電解質(zhì)酸堿平衡、抑酸護胃等基礎(chǔ)治療，同時給予神經(jīng)保護、改善循環(huán)等治療；另外給予氣管切開、抗癲癇、物理降溫、纖支鏡吸痰、抗血管痙攣、抗感染等對癥治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的住院時間；治療后患者獨立完成的美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分表(NIHSS，總分為0～42 分，分級標(biāo)準(zhǔn)如下:0～4 分為正常或輕度神經(jīng)功能障礙，5～20 分者為中度或中-重度神經(jīng)功能障礙，21～42 分者為重度神經(jīng)功能障礙[6])與格拉斯哥預(yù)后評分量表(GOS，評分等級包括1、2、3、4、5 五個等級，其中死亡者計為1級，植物生存僅有最小反應(yīng)者計2 級，清醒、重度殘疾者計為3 級，可獨立生活、輕度殘疾者計為4 級，恢復(fù)正常生活、有輕度缺陷者計為5 級[7])評分情況；并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 住院時間、NIHSS 評分、GOS 分級

手術(shù)組患者的住院時間比保守組短，治療后NIHSS 評分低于保守組，而GOS 分級高于保守組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者住院時間、NIHSS 評分、GOS 分級的比較(±s）

表1 兩組患者住院時間、NIHSS 評分、GOS 分級的比較(±s）

與保守組比較:aP＜0.01

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于保守組(P＜0.01)，見表2。

3 討論

高血壓腦出血具有極高的致死率，及時救治是保障患者生命安全的關(guān)鍵[8]。一般情況下，顱高壓癥狀不明顯，幕上出血小于30 mL 的患者可以采用保守療法治療，而有顱高壓癥狀，幕上出血大于30 mL 的患者往往需要進行手術(shù)治療，常用手術(shù)方法包括血腫清除、引流等，治療目的在于解除腦受壓，打破危及生命的循環(huán)通路，保守療法及手術(shù)療法均是臨床治療基底節(jié)腦出血常用的治療手段[9-10]。本文比較了開顱手術(shù)和保守療法治療高血壓幕上腦出血的效果，結(jié)果顯示，手術(shù)組患者的住院時間比保守組短，NIHSS 評分低于保守組，GOS 分級高于保守組(P＜0.01)。住院時間可以在一定程度上反映患者治療效果及康復(fù)效果，住院時間越長，則治療周期越長，疾病治療進展越慢，對手術(shù)治療患者而言，提示其術(shù)后機體恢復(fù)速度較慢，治療效率較低；另一方面，住院時間對患者的治療費用有直接影響，縮短住院時間可減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。NIHSS 評分及GOS 分級反映了兩種不同治療方式的療效差異，其中NIHSS 評分是臨床用于評估患者神經(jīng)功能障礙程度的常用指標(biāo)，評分越高表示患者的神經(jīng)功能障礙及病情越嚴(yán)重[11]；GOS 分級可反映患者預(yù)后，治療后GOS 級別越高，則患者預(yù)后越好，治療效果越好[12]。本文結(jié)果顯示，和保守治療相比，開顱手術(shù)可以有效縮短患者住院時間，提高治療效率，減輕患者身心負(fù)擔(dān)。另外，開顱手術(shù)還可以保護患者神經(jīng)功能，減輕患者神經(jīng)功能障礙程度，其療效顯著，預(yù)后更好。筆者認(rèn)為，這可能和以下原因有關(guān):與保守療法相比，開顱手術(shù)可以及時清除顱內(nèi)水腫，減少其占位效應(yīng)，可以盡量降低損害范圍和嚴(yán)重程度，減少繼發(fā)性腦損傷，保護患者神經(jīng)功能，促進患者腦循環(huán)，實現(xiàn)更好的治療效果和預(yù)后，顯著提高治療效率。本文結(jié)果還顯示，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于保守組患者(P＜0.01)。并發(fā)癥發(fā)生率反映了治療風(fēng)險的大小，降低并發(fā)癥發(fā)生率是臨床治療的重點之一。本文結(jié)果顯示，和保守療法相比，開顱手術(shù)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療的安全性。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

綜上所述，相對于保守療法治療高血壓幕上腦出血而言，開顱手術(shù)的治療效果顯著，安全性更高，值得臨床應(yīng)用。